心悸

心悸

2020-05-11 10:07:01

心悸包括惊悸和怔冲，是指病人自觉心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主的一种病证。常伴有气短、胸闷，甚则眩晕、喘促，脉象或迟或数，或节律不齐。惊悸常因情绪激动、惊恐、劳累而发，时发时止，不发时如常人，其证较轻；怔忡则终日自觉心中悸动不安，稍劳尤甚，全身情况较差，病情较重。惊悸日久可发展为怔忡。
《内经》无心悸(惊悸、怔忡)一类的病证名称，但有关于心悸的临床证候及脉象一些论述。如《素问·举痛论》曰：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”《内经》认为心悸的脉象或疾数，或迟缓，或脉律不齐，如《素问·三部九候论》曰：“参伍不调者病。”到了汉代，张仲景在《金匮要略》和《伤寒论》中才正式提出了惊与惊悸的病名，并认为其主要病因为惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪等因素，并提出心悸的基本治则及常用方药。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》里说：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”他在《金匮要略》中还立“惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治”篇，对惊悸进行了专门论述。历代医家对心悸的病因、病机和治疗方法不断丰富和发展。如唐·孙思邈在《千金要方·心藏脉论》中提出因虚致悸的认识。宋·严用和《济生方·惊悸怔忡健忘门》分别对惊悸、怔忡的病因病机、病情演变、治法方药等作了比较详细的论述，认为惊悸为“心虚胆怯所致也”，可选用温胆汤、远志丸治疗。元·朱丹溪在《丹溪心法》中提出了“责之痰与虚”的理论，以朱砂安神丸治疗。明代医家对惊悸与怔忡的区别及联系作了更为具体的论述。清·王清任对瘀血导致的心悸作了补充。
心悸是一个相对独立的病证，又是心系疾病的常见症状之一。根据其临床证候表现西医学中的各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、早搏、心房颤动与扑动房室传导阻滞、束支传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征、心力衰竭。心包炎、心肌炎及某些神经官能症以本病为主要表现者，可参考本节内容辨证论治。
【病因病机】
心悸的发病与体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤等因素导致气血阴阳不足或痰饮瘀血阻滞而使心失所养，心脉不畅有关。心悸的病位在心，为本虚标实之证。临床常见的病因病机有如下几类：
（一）心虚胆怯
心虚胆怯的人，突然惊恐，如耳闻巨响、突见异物或登高涉险即心惊动摇，不能自主，惊悸不已，渐次加剧，稍遇惊恐，即作心悸。
(二)心血不足
由于禀赋不足，久病失养，思虑劳伤，失血过多等原因导致心血亏虚，使心失所养，不能藏神，神不安而志不宁，发为心悸。
(三)心阳不振
大病久病之后，阳气衰弱，不能温养心脉，心失温煦，故心悸不安。
(四)阴虛火旺
久病体虚，或房劳过度，伤及肾阴；或肾水素亏，水不济火，上扰心神，故发心悸。
(五)痰饮内停
由于脾肾阳虚，不能蒸化转输水液，停聚成饮，寒饮上迫，心阳被抑，则致心悸；或火热内郁，煎熬津液而成痰浊，痰火扰心，心神不宁，则发心悸。
(六)心脉瘀阻
由于心阳不振，或痹证日久，外邪侵人，风寒湿邪搏于心脉，心脉痹阻，营血运行不畅，亦引起心悸。
心悸的发病，或由惊恐恼怒，动摇心神，致心神不宁而为惊悸；或因久病体虚，劳累过度，耗伤气血，心神失养，无惊自悸，则谓之怔忡。
心悸的病位主要在心，但其发病与脾、肾、肺、肝四脏功能失调相关。
心悸的病理性质为本虚标实。其本为气血不足，阴阳亏损，致心神失养；其标为气潘、血瘀、痰浊、水饮等扰动心神，临床多为虚实夹杂。
心悸的病机转化主要与脏腑气血阴阳亏虚的程度有关，病变后期可出现心阳暴脱，甚则厥脱、抽搐等危候，甚至死亡。
(一)诊断要点
1.明确主症自觉心慌不安，心跳剧烈，不能自主。
2.明辨心悸的虚实兼夹心悸的证候特点为本虚标实。本虚为脏腑虚损，气血阴阳衰少；标实为气滞、血瘀、痰阻、水饮阻塞心脉。心悸气短、神疲乏力、自汗易感冒者属气虚；心悸头晕、面色不华者属血虚；心悸盗汗、口干潮热者属阴虚；心悸胶冷、畏寒气喘者属阳虚；心悸、胁腹胀气为气滞；心悸唇暗，舌有瘀斑，脉结代者为血瘀；心悸体丰，恶心、眩晕者为痰阻；心悸肢肿面浮、尿少者为水饮。
3.辨惊悸、怔忡之不同惊悸者，常由外因而发，或因惊恐，或因恼怒、或因悲哀，心悸时作时止，病来虽速，但全身情况较好，病情较轻，病势较浅，可自行缓解，不发时如常人；怔忡者，每由内因引起，久病体虚而发，自觉心中惕惕，常持续发作，病米虽，但全身情况较差，病情较重，病势较深，不发时亦可见脏腑虚损症状。惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。
4.辨脉象变化
心悸的脉象变化较大，有快、慢及“参伍不调”之异。脉细数者为心阴不足之征；脉跳动慢见迟脉着，多为心肾阳虚：其脉“参伍不调”者常为气血两亏，阴阳俱虚之候。
(二)鉴别诊断
心悸还需与其他有心胸躁动或胸中不安的病证相鉴别。
1.心痛心痛患者虽亦表现胸中窒闷不舒，短气，脉结代，但仍以心痛为其主要拍状，多呈心前区或胸骨后刺痛，牵及肩胛两背。临床上有的患者既有心痛，又有心悸，临证时应加以注意。
2.奔豚奔豚发作时，亦觉心胸躁动不安，但发自少腹，上下冲逆；而心悸系心中剧烈跳动，发自于心。
3.卑惵卑谍乃心血不足所致，自觉胸中痞塞，不能饮食，如痴如醉，心中常有所怯，喜居暗室，见人而惊避，一般无促、结、代、疾、迟等肽象，是以神志是常为主的疾病，与心悸不难鉴别。
【辨证论治】
心悸由脏腑气血阴阳亏虚，心神失养所致者，治当补益气血，调理阴阳，以求气血调畅，阴平阳秘，脏腑功能恢复正常。心悸由于痰饮、瘀血等邪实所致者，治当化痰涤饮活血化瘀以求邪去正安，心神得宁。因心悸以心中悸动不安为临床主症，故常在补虚及祛邪的基础上，酌情配伍养心安神或镇心安神的方药。
(一)心虚胆怯
[证候]心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安。常伴有多梦易醒，食少纳呆，恶闻声响舌苔薄白或如常，脉细略数或细弦。
[分析]心虚则心神失养，神摇不安，故见心悸多梦。胆怯则善惊易恐，故易惊易醒，恶闻声响，坐卧不安。心虚胆怯，脾胃失于健运，故食少纳呆。心虚则脉细略数或细弦。
[治法]镇惊定志，养心安神。
[方药]安神定志丸：茯苓、茯神、远志、人参、石菖蒲、龙齿
临证常以上方加琥珀、磁石、朱砂治疗。若心悸心虚胆怯可加炙甘草；心阴不足加柏子仁、五味子、酸枣仁；若心气不足亦可用四君子汤加味治之。
(二)心脾两虚
[证候]心悸气虚，头晕目眩，面色无华，神疲乏力，纳呆食少，腹胀便溏，少寐多梦，健忘。舌质淡，脉细弱。
[分析]心脾两虚则气血生化不足，血虚不能养心，则致心悸气短。血虚不能荣养头面，故头晕目眩，面色不华。心脾两虚，气血俱亏故神疲乏力。脾失健运则纳呆腹胀。气血不足不养心神，则见少寐多梦、健忘。舌质淡，脉细弱为心脾两虚之象。
[治法]健脾养心，补益气血。
[方药]归脾汤：党参、黄芪、白术、茯神、酸枣仁、龙眼肉、木香、炙甘草、当归、远志、生姜、大枣
若纳呆腹胀较甚者，加陈皮、神曲、山楂、枳壳；乏力、气短、神疲者加重党参、黄芪、白术、甘草，并少佐肉桂；若心血虚，心气不足而见心动悸、脉结代者，可用炙甘草汤益气养血、滋阴复脉。
(三)心阴亏虚
[证候]心悸易惊，心烦失眠，口干，五心烦热，盗汗，伴有耳鸣腰酸，头晕目眩。舌红少津，苔少或无苔，脉细数。
[分析]心阴亏虚，心失所养，故心悸易惊。心阴亏虚，心火内生，故致心烦，不寐，五心烦热。虚火逼津液外泄则盗汗。虚火耗津则致口干微热。阴亏于下则见腰酸。虚火抗于上则眩晕耳鸣。舌红少苔，脉细数，为阴虚有热之象。
[治法]滋养阴血，宁心安神。
[方药]天王补心丹：人参玄参丹参茯苓五味子远志桔梗当归身天冬麦冬柏子仁酸枣仁生地黄辰砂
本方为阴虚而火不旺者而设。若肾阴亏虚，虚火妄动，遗精腰酸者，可用知柏地黄丸；若阴虚火旺而见虚烦不寐、口苦咽燥者可改用朱砂安神丸；若阴虚夹有瘀热者，可加赤芍、丹皮等。
(四)心阳不振
[证候]心悸不安，胸闷气短，面色苍白，形寒肢寒。舌淡苔薄，脉虚弱或沉细而无力。
[分析]久病体虚，损伤心阳，心失温煦，则心悸不安，胸闷气短；鼓动无力，肢体失于温煦，则形寒肢冷，面色苍白，舌淡，脉象虚弱或沉细无力，均为心阳不足，鼓动无力之征。
[治法]温补心阳，安神定悸。
[方药]桂枝甘草龙骨牡蛎汤：桂枝炙甘草龙骨牡蛎
若心阳不足，形寒肢冷者，加黄芪、人参、附子；大汗出者，重用人参、黄芪，加煅龙骨、煅牡蛎或加山萸肉，或用独参汤煎服；兼见水饮内停者，加葶苈子、五加皮、车前子、泽泻；夹有瘀血者，加丹参、赤芍、桃仁、红花；兼见阴伤者，加麦冬、玉竹、五味子。
(五)水饮凌心
[证候]心悸，胸脘痞满，形寒肢冷，渴不欲饮，小便不利，或下肢浮肿，伴眩晕，恶心呕吐。舌苔白滑，脉弦滑或沉细而滑。
[分析]水饮内停，上凌于心，见心悸。饮邪阻遏，阳气不能达于四肢，故见形寒肢冷。饮停于中，清阳不升，气机不利，故见眩晕，胸脘痞满。水饮内停，故尿少肢肿，渴不欲饮。饮邪上逆，则恶心呕吐。舌苔白滑，脉弦滑或沉细而滑亦为水饮内停之象。
[治法]温阳化饮，宁心安神。
[方药]苓桂术甘汤：茯苓桂枝白术甘草
恶心呕吐者，加半夏、陈皮、生姜皮；尿少肢肿，加泽泻、猪苓、茯苓、防己、葶苈子、车前子；兼见瘀血者，加当归、川芎、刘寄奴、泽兰；兼见咳喘者，加杏仁、前胡、枯梗、荸苈子、防己、五加皮；若肾阳虚不能制水而见心悸喘咳，不能平卧，尿少浮肿者，可用真武汤以温阳利水。
(六)痰火扰心
[证候]心悸，善惊，痰多，胸闷烦躁，失眠多梦，食少泛恶，口干苦，大便秘结，小便短赤。舌红苔黄腻，脉弦滑。
[分析]痰火上扰于心，则心悸，善惊，烦躁失眠多梦。爽热犯胃，胃气不降，浊阴上逆，则食少泛恶，口干苦。大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦滑均为痰火内郁之征。
[治法]清热化痰，宁心安神。
[方药]黄连温胆汤：半夏陈皮茯苓甘草枳实竹茹黄连大枣
临证时可加黄芩、山栀、贝母、全瓜菱；若见大便秘结，可加生大黄：心悸较重者，加远志、菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡、珍珠母、石决明。
(七)心脉瘀阻
[证倾]心悸不安，胸闷不适，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫。舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代。
[分析]本证可由心阳不振，或阴處血灼，或因痹证发展，致血脉瘀阻，则心失所养，而发心悸。血瘀气滞，心络挛急，不通则心痛、胸闷。唇甲青紫，舌质暗或有紫斑，脉涩为血瘀之象。心脉瘀阻，气血运行失和，故脉律不齐，而见结代脉。
[治法]活血化瘀，理气通络。
[方药]血府逐瘀汤：当归生地桃仁红花枫壳赤莓柴胡甘草桔梗川芎牛膝
气滞血瘀者，重用柴胡、枳壳，加香附、郁金、延胡、陈皮；因虚致瘀者，去柴胡、枳壳，加党参、黄芪；心悸明显者，加龙骨、牡蛎、琥珀、磁石。
【预防与调护】
(一)预防要点
1.保持精神愉快，避免情志内伤，尤应防惊恐恼怒。
2.不宜饥饱过度或过食肥甘生冷及辛辣香燥之品，忌烟酒，不宜过饮浓茶。
3.起居有节，劳逸有度。
4.积极治疗外感、胸痹、痹证、痰饮、肺胀、喘证等可能引起心悸的原发病证。
(二)调护要点
1.心悸患者应保持精神乐观，情绪稳定，坚持治疗，坚定信心。
2.轻证患者可作适当体力劳动，以不觉劳累为度，避免剧烈运动；重证患者应卧床休息，保持一定生活节律。
3.气虚阳虚患者，应避风寒，不宜过食生冷之物，适当参加体育锻炼，以不诱发和加重心悸为度。阴虚血亏者，应避风热，不过食辛辣香燥之物，调情志，慎房事。水饮凌心者、心脉痹阻者宜卧床休息，低盐低脂饮食。
4.心悸患者应坚持长期药物治疗，症状缓解，应巩固治疗一段时间。
5.及早发现变证、坏病先兆症状，作好急救准备。

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