眩晕

眩晕

2020-05-11 11:26:18

眩晕是目眩与头晕的总称。目眩即眼花或眼前发黑，视物模糊；头晕即感觉自身或外界景物旋转，站立不稳。二者常同时并见，故统称为“眩晕”。其轻者闭目可止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出、面色苍白等症状，严重者可突然仆倒。眩晕多属旺的病变，可由风、火、痰、瘀等多种原因引起。
  眩晕最早见于《内经》，如《素间·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，指出眩晕与肝脏关系密切。《灵枢·卫气》认为：“上虚则眩”，《灵枢·口问》之“上气不足”、枢·海论》之“髓海不足”指出眩晕的发生主要与虚有关。汉代张仲景对本证病因、证治的论述为后世论治眩晕奠定了基础。宋代以后，进一步丰富了对眩晕的认识。宋·严用和第一次提出六淫、七情所伤致眩说，补前人之未备。元代朱丹溪倡导痰火致眩学说、提出“无痰不作眩”及“头眩，痰夹气虚并火，治痰为主，夹补气药及降火药”。张景岳则特别强调因虚致眩，《景岳全书+眩晕》中说：“眩运一证，虚者居八九，而兼火、兼痰者不过十中一二耳。”治疗上以治虚为主。徐春甫的《古今医统十全·眩晕门》以虚实分论，提出虚有气虚、血虚、阳虚三分，实有风、寒、暑、湿之别。明·张三锡《医学六要·头眩》即分湿痰、痰火、风痰、阴虚、气虚、血虚、亡血、风热、风寒、死血等证候立方。叶天士(临证指南医案·眩晕》认为眩晕乃“肝胆之风阳上冒”。其证有夹痰、夹火、中虚、下虚之别，治法亦有治胃、治肝之分。龚廷贤的《寿世保元》中记载眩晕有半夏白术汤证(痰涎致眩)，补中益气汤证(劳役致眩)、清离溢饮汤证(虚火致眩)、十全大补汤证(气血两虚致眩)等，至今仍值得借鉴。这些理论从不同角度阐发和丰富了眩晕的病因病机，指导着临床实践。
  眩晕是常见临床症状之一，可见于西医学的多种疾病。西医学中的脑动脉硬化、高血压脑病、椎-基底动脉供血不足、低血压、低血糖、贫血、美尼尔病，耳迷路炎位置性眩景、阵发性心动过速、头部外伤后眩量、神经官能症等病，临床表现以眩晕为主要症状者，均可参照本篇内容辨证论治。
  【病因病机】
  本病的发生，属于虚者居多，阴虚、血少、精亏均可致眩晕。其次则由于痰浊、瘀血阻于清窍，亦可形成眩晕。现归纳为如下几方面：
  (一)肝阳上亢
  素体阳盛之人，肝阳上亢，发为眩晕；或忧郁、恼怒太过，肝气郁结，气郁化火伤阴，肝阴耗伤，风阳易动，上扰头目，发为眩晕；或肾阴素亏不能养肝，水不涵木，肝阴不足，肝阳上亢，肝风内动，发为眩晕。
  (二)气血亏虚
  忧思劳倦或饮食失节，损伤脾胃；或先天禀赋不足；或年老阳气虚衰，脾胃虚弱，不能化生气血；或久病不愈，耗伤气血；或失血之后，气随血耗，气虚则清阳不振，清气不升，血虚则脑失所养，皆能发生眩晕。
  (三)肾精不足
  肾为先天之本，主藏精生髓，髓聚而成脑。若先天不足，肾阴不充，或年老肾亏，或久病伤肾，或房劳过度，导致肾精亏耗，不能生髓，而脑为髓之海，髓海不足，上下俱虚，则发生眩晕。
  (四)痰湿中阻
  饮食不节，肥甘厚味太过，或忧思、劳倦损伤脾胃，健运失司，水湿内停，聚湿成痰；或肺气不足，宣降失司，水津不布，留聚而成痰；或肾虚不能化气行水，水泛为痰，痰湿中阻，清阳不升，清窍失养，故头目眩晕。
  (五)瘀血内阻
  瘀血内阻，络道不通，气血不能正常运行，脑失所养，故发为眩晕。瘀血可由跌仆坠损，头脑外伤，或瘀停胸中，或妇人产时感寒，恶露不下，血瘀气逆，并走于上而导致。眩晕一证病位在清窍，与肝、脾、肾三脏密切相关。眩晕的病性为本虚标实，以虚者居多。气血不足，肝肾阴虚为病之本，风、火、痰、療为病之标。眩晕的发病过程中，各种病因病机可以相互影响，相互转化，形成虚实夹杂；或阴损及阳，阴阳两虚；或肝风痰火上蒙清窍，阻滞经络，形成中风，或突发气机逆乱，清窍暂闭或失养而引起晕厥。
  【诊断与鉴别诊断】
  (一)诊断要点
  1.明辨主症  以头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒为主症。
  2.本证慢性起病，逐渐加重，或反复发作。发作时可伴有恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白等。
  3.辨脏腑  眩晕病位在清窍，与肝、脾、肾关系密切。肝阴不足，肝郁化火，而致肝阳上亢，其眩晕常并见头胀痛、面潮红等。眩晕兼有纳呆、乏力、面色㿠白等为脾虚气血生化乏源；眩晕兼见纳呆、呕恶、头重、耳鸣如蝉等为肾精不足所致。
  4.辨虚实眩晕以虚证为多，夹痰夹火亦兼有之。一般新病多实，久病多虚；体壮者多实，体倦乏力、耳鸣如蝉者多虚；发作期多实，缓解期多虚；面白而肥为气虚多痰，面黑而瘦为血虚有火。病久常虚中夹实，虚实夹杂。
  5.辨标本缓急  眩晕以肝肾阴虚、气血不足为病之本；痰、瘀、风、火为病之标。阴虚多见舌红少苔，脉弦细数；气血不足则见舌淡嫩，脉细弱。痰湿重者，多见舌苔厚滑或浊腻，脉滑；内有瘀血者，可见舌质紫黯或舌有瘀斑、瘀点，唇黯，脉涩。标证中以肝风、肝火为最急，症见眩晕、面赤、烦躁、口苦，重者甚至昏仆，脉弦数有力，舌红，苔黄，亟应注意。
  (二)鉴别诊断
  眩晕应与厥证、中风、痫证相鉴别。
  1.厥证  厥证以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷为特点，发作后一般在短时间内逐渐苏醒，醒后无偏瘫、失语、口眼斜等后遗症。严重者也可一厥不复而死亡。眩晕发作严重者也有欲仆或晕旋仆倒等表现，与厥证相似，但一般无昏迷及不省人事的表现。
  2.中风  中风以卒然昏仆，不省人事，伴有口眼斜、偏瘫、失语；或不经昏仆，而仅以僻不遂为特征。本证昏仆与眩晕之甚者相似，但其昏仆则必昏迷不省人事，且伴僻不遂，与眩晕迥然不同。
  3.痫证  痫证以突然昏倒，不省人事，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声，移时苏醒，醒后一如常人为特点。痫证昏仆与眩晕甚之仆倒相似，且发作前多有眩晕、乏力、胸闷等先兆，发作日久常有神疲乏力、眩晕时作等症状；痫证昏仆时必有昏迷不省人事，伴口吐涎沫、两目上视、抽搐、如猪羊叫声等症状。
  【辨证论治】
  眩晕的治疗原则主要是补虚泻实，调整阴阳。补虚以滋肾养肝、益气补血、健脾和胃为主。泻实以燥湿祛痰、清镇潜降、清肝泻火为主。本证多属本虚标实之证，所以一般常须标本兼顾，或者在标证缓解后，即须考虑治本。
  (一)肝阳上亢
  [证候]眩晕耳鸭，头胀痛，急躁易怒，失眠多梦。脉弦。或兼面红、目赤、口苦、眩晕欲仆，泛泛欲呕，头痛如掣，肢麻振颤，语言不利，步履不正。便秘尿赤，舌红苔黄，脉弦数；或兼腰膝酸软，健忘，遗精，舌红少苔，脉弦而数。甚或眩晕欲仆，泛泛欲呕，头痛如掣，肢麻振颤，语言不利，步履不正。
  [分析]肝阳上亢，上冒清窍，故眩晕、耳鸣、头痛且胀，脉见弦象；肝阳升发太过，故易怒；阳扰心神，故失眠多梦。若肝火偏盛，循经上炎，则兼见面红、目赤、口苦，脉弦且数；火热灼津，则便秘尿赤，舌红苔黄；若肝肾阴亏，肝阳上亢者，则兼见腰膝酸软，健忘遗精，舌红少苔，脉弦细数。若肝阳亢极化风，则可出现眩晕欲仆，泛泛欲呕，头痛如掣，肢麻振颤，语言不利，步履不正等风动之象。
  [治法]平肝潜阳，清火熄风。
  [方药]天麻钩藤饮：天麻  钩藤  生石  决明  川牛膝  桑寄生  杜仲  山栀  黄芩  益母草  朱茯神  夜交藤
  若肝火偏盛，可加龙胆草、丹皮；或改用龙胆泻肝汤加石决明、钩藤；若兼腑热便秘，可加大黄、芒硝。若肝肾阴亏，可加牡蛎、龟板、鳖甲、首乌、生地等；若肝阳亢极化风，宜加羚羊角、牡蛎、代赭石等；或用羚羊角汤加减。
  (二)气血亏虚
  [证候]眩晕，动则加剧，劳累即发，神疲懒言，气短声低，面白少华，心悸失眠，纳减，或兼食后腹胀，大便溏薄，或兼畏寒肢冷，唇甲淡白；或兼诸失血症，舌质淡胖嫩，边有齿印，苔少或厚，脉细或虚大。
  [分析]气血不足，脑失所养，故头晕目眩，活动劳累后眩晕加剧；或劳累即发。气
血不足，故神疲懒言，面白少华或萎黄；脾肺气虚，故气短声低；营血不足，心神失养，故心悸失眠；气虚脾失健运，故纳减体倦；舌质淡胖嫩，边有齿印，苔少或厚，脉细或虚大，均是气虚血少之象。若偏于脾虚气陷，则兼见食后腹胀，大便稀溏。若脾阳虚衰，气血生化不足，则兼见畏寒肢冷，唇甲淡白。
  [治法]补益气血，健运脾胃。
  [方药]八珍汤：人参白术茯苓甘草当归白芍药川芎熟地黄生姜大枣，
若偏于脾虚气陷者，用补中益气汤；若为脾阳虚衰，可用理中汤加首乌、当归、川芎、肉桂等。若以心悸、失眠、健忘为主要表现者，则以归脾汤为首选。血虚甚者，可加阿胶、紫河车粉(另冲服)，并重用黄芪以补气生血。
  (三)肾精不足
  [证候]眩晕，精神萎靡，腰膝酸软，或遗精、滑泄、耳鸣、发落、齿摇、少寐多梦、健忘。舌瘦嫩或嫩红，少苔或无苔，脉弦细或弱或细数。
  [分析]肾精不足，无以生髓，脑髓失充，故眩晕，精神萎靡。肾主骨，腰为肾之府，齿为骨之余，精虚骨骼失养，故腰膝酸软，牙齿动播。肾虚封藏固摄失职，故遗精滑泄。肾开窍于耳，肾精虚少，故时时耳鸣。肾其华在发，肾精亏虚，故发易落。肾虚则心肾不交，故少寐、多梦、健忘。舌质瘦嫩或嫩红，少苔或无苔，脉弦细或弱或细数为肾精不足之征。
  [治法]补益肾精，充养脑髓。
  [方药]河车大造丸：紫河车熟地黄杜仲天冬麦冬龟板黄柏牛膝临证时，可选加菟丝子、山萸肉、鹿角胶、女贞子、莲子等以增强填精补髓之力。若既晕较甚，可加龙骨、牡蛎、鳖甲、磁石、珍珠母之类，以潜浮阳。若遗精频频者，可加莲须、芡实、桑螺峭、沙苑子、覆盆子等以固肾涩精。若兼见头痛颧红、咽干、形瘦、五心烦热、舌嫩红，苔少或光剥，脉细数等偏阴虚者，可用左归饮加知母、黄柏、丹参。若兼见面色㿠白或黧黑，形瘦肢冷，舌淡嫩，苔白或根部有浊苔，脉弱尺甚等偏阳虚者，可用右归丸，酌加巴戟天、仙灵脾、仙茅、肉苁蓉等。
  （四）痰浊内蕴
  [证候]眩晕，倦怠或头重如蒙，胸闷恶心，呕吐痰涎。少食多寐。舌胖，苔白腻，脉弦滑。
  [分析]痰浊中阻，上蒙清窍，故眩晕。痰为湿聚，湿性重浊，阻遏清阳，则倦怠、头重如蒙；痰浊中阻，气机不利，故胸闷。胃气上逆，则恶心、呕吐痰涎。痰浊阻遏脾阳，则少食多寐。苔白腻，脉弦滑为痰浊内蕴所致。
  [治法]燥湿祛痰，健脾和胃。
  [方药]半夏白术天麻汤：半夏白术天麻陈皮茯苓甘草生姜大枣
  若眩晕较甚，呕吐频作者，加代赭石、旋覆花、胆南星等。若胸闷不食，加砂仁、白蔻仁芳香和胃。若耳鸣重听，加葱白、郁金、菖蒲以通阳开窍。若痰阻气机，气郁化火，
症见头目胀痛、心烦口苦，渴不欲饮，苔黄腻，脉弦滑者，宜用温胆汤加黄连、黄芩等燥湿化痰泄热。
  (五)瘀血阻络
  [证候]眩晕、头痛。兼见健忘，失眠，心悸，精神不振，面色或唇色紫黯。舌有紫斑或瘀点，脉弦涩或细涩。
  [分析]瘀血阻络，气血不得正常流布，脑失所养，故眩晕时作。头痛、面唇紫黯，舌有紫斑或瘀点，脉弦涩或细涩，均为瘀血内阻之候。瘀血不去，新血不生，心神失养，故可兼见健忘，失眠，心悸，精神不振。
  [治法]祛瘀生新，通窍活络。
  [方药]通窍活血汤：赤芍药川芎桃仁红花麝香老葱鲜姜大枣酒
  若见神疲乏力、少气自汗等气虚证者，加用黄芪，且应重用，以补气行血。若兼见畏
寒肢冷，感寒加重者，加附子、桂枝。
  【预防与调护】
  (一)预防要点
  1.坚持适当的体育锻炼。
  2.保持心情舒畅、乐观，防止七情内伤。
  3.注意劳逸结合，避免体力和脑力的过度劳累，节制房事，切忌纵欲过度。
  4.饮食尽可能定时定量，忌暴饮暴食及过食肥甘厚味或过咸伤肾之品。
  5.尽可能戒烟酒。
  (二)调护要点
  1.病室保持安静、舒适，避免噪声，室内光线宜柔和，不宜太强。
  2.眩晕发作时应卧床休息、闭目养神，少作或不作旋转、弯腰等动作，以免诱发和加重病情。
  3.对重症病人要密切注意血压、呼吸、神志、脉搏等情况，以便及时处理。
  4.保持患者心情愉悦，精神舒畅，增强战胜疾病的信心。
  5.饮食以清淡易消化为宜。虚性眩晕者应加强营养。

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