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中风历节病脉证并治第五
2020-04-30 15:16:46
中风历节病脉证并治第五
1.夫风之为病,当半身不遂,或但臂不遂者,此为痹,脉微而
数,中风使然。
【点评】对于此节的解释,有两种不同的意见:一者认为
“此
为痹
”之“痹”言中风之病机,即中风的发病机制是由于经脉之气
痹阻之故。一者认为
“此为痹”“痹”言痹证,即风寒湿之气杂
至所产生的痹证。
2.寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为虚;寒虚相搏,邪在皮肤;
浮者血虚,络脉空虚;贼邪不泻(1)
,或左或右;邪气反缓(2),正气即
急,正气引邪,㖞僻(3)
不遂。
邪在于络,肌肤不仁;邪在于经,即重不胜
@;邪人于腑,即不
识人;邪人于脏,舌即难言,口吐涎。
【点评】此节是论述中风的病因、病机和脉证。仲景对中风的
发病,既重视内因,也不忽视外因的诱发作用,风邪入里,以次
由络入经、入腑、入脏,随即出现肌肤不仁、肢重不胜,不识
人、舌即难言,口吐涎等险恶症状。后世论中风病,多以中络、
___________
①贼邪不泻:贼邪,指伤害人体的邪气,如风邪、寒邪等。不泻,指邪气留于经络血
脉,而不能排出。
②邪气反缓,正气即急:意为受邪的一侧经脉肌肉松弛,无病的一侧经脉肌肉紧张。
③
㖞
僻:即口眼喉
㖞
斜。
④重不胜:谓肢体重滞不易举动。
中经、中腑、中脏分证,盖出于此。
侯氏黑散
治大风(1)
四肢烦重,心中恶寒不足者。《外台》治风癫。
菊花四十分、白术十分、细辛、茯苓三分、牡蛎三分、桔梗八分、防风十分、人参三分、矾石三分、黄芩五分、当归三分、干姜三分、芎劳三分、
分桂枝三分。
上十四味,杵为散,酒服方寸匕,日一服,初服二十日,温酒调
服,禁一切鱼肉大蒜,常宜冷食,六十日止,即药积在腹中不下也。
热食即下矣,冷食自能助药力。
【点评】
欧阳锜在《杂病原旨》说:侯氏黑散,虽《巢源》推测
“出自仲景”,但仲景方用石类药物,伤寒食散用法只此一方,
而且服石、寒食之风盛于隋唐,其方恐亦非仲景原方。
侯氏黑散寒温并用,并杂以重镇息风之品,非专治外风之
方,后世用于治中风病,随证加减化裁,亦有验者。清朝叶天士
《临证指南医案
·肝风》 篇则谓:“考古人虚风,首推侯氏黑散,
务以填食胃肠空隙,庶几内风可息。
”
3.寸口脉迟而缓,迟则为寒,缓则为虚,荣缓则为亡血,卫迟
满而短气。则为中风。邪气中经,则身痒而瘾疹(2)
;心气不足,邪气入中,则胸
满而短气。
【点评】
此节说明营卫气血不足的人,易为风寒侵袭,既可引
风引起中风,亦可发为瘾疹。
风引汤
③ 除热瘫痫④
_____________
①大风:是古代的证候名称。
②瘾疹:即风疹类疾病,由邪气闭于肌表,故时发时止。
③风引:即风邪擊引之候。
④瘫病:瘫,指半身不遂;痛,指癫痫。
大黄 干姜 龙骨 各四两 桂枝三两 甘草 牡蛎 各二两 寒水石
滑石 赤石脂 白石脂 紫石英 石膏各六两
上十二味,杵,粗筛,以韦囊
①
盛之,取三指撮,井花水三升,煮三沸,温服一升。治大人风引,少小惊痫瘈疢,日数十发,医所不疗,除热方。巢氏云:脚气宜风引汤。
【点评】此节论述热盛里实,肝风内动的证治。风引汤中石
膏、寒水石、滑石、牡蛎等多属寒凉重镇之品,凡热盛生风、肝
风内动所致之四肢抽搐,角弓反张的病证,其证包括小儿惊风,
成人半身不遂,瘫痪等,皆可斟酌使用。本方重在清热潜镇,收
敛浮阳,开启了后世治中风用潜镇的先河。张锡纯说
“拙拟之建
瓴汤
(赭石、龙骨、牡蛎、山药、牛膝、生地、杭芍、柏子仁),
重用赭石、龙骨、牡蛎,又加石膏,实窃师风引汤之义也。
”
防己地黄汤
治病如狂状,妄行,独语不休,无寒热,其脉浮。
防己一钱 桂枝三钱 防风三钱 甘草二钱
上四味,以酒一杯,渍之一宿,绞取汁,生地黄二斤,㕮咀,蒸之如斗米饭久,以铜器盛其汁,更绞地黄汁,和,分再服。
【点评】 此节是论述阴虚血热感受风邪所致癫狂的治疗。故沈
明宗在《金匮要略编注》谓防己地黄汤
“非治中风之方”。对于其
方义,徐灵胎谓
“此方他药轻而生地独重,乃治血中之风也,此
等法最宜细玩。
”《本经疏证》卷二将本方与百合地黄汤作比较,
谓
“百合地黄汤,防己地黄汤,二方均是取汁,但一则药和而地
黄浅煮,一则药峻而地黄久蒸,生者其锋速,熟者其力厚,故防
己地黄汤,地黄之用在补,百合地黄汤,地黄之用在宣,此义不可不知也。
”强调了本方峻补阴血之功。本方重用地,并绞浓
汁,侧重入阴分以养血清热;轻用防己、防风、桂枝,并浸于酒
内,在于取轻清之性,入于阳分以散风邪,诸药合用,堪称
“血
虚生热,邪并于阳
”之佳方。临床上,防己地黄汤不惟治精神神
志之疾病,凡属
“血虚受邪”者,皆可化裁使用。
_________________
①韦囊:古代用皮革制成的药袋。
头风①摩散方
大附子一枚,炮
盐等分
上二味为散,沐了,以方寸匕,已摩疾上,令药力行。
【点评】此节是论述头风的外治法。先用温水沐洗患处,再用
散药摩其患处。方中附子大辛大热,温经散寒止痛;与盐同用,
取其咸寒之性,渗透络脉,引邪外出。
4.寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即为肾,弱即为肝。
汗出人水中,如水伤心
②,历节黄汗③出,故曰历节。
5.趺阳脉④浮而滑,滑则谷气实,浮则汗自出。
6.少阴脉⑤浮而弱,弱则血不足,浮则为风,风血相搏,即疼痛
如掣。
7.盛人⑥脉涩小,短气,自汗出,历节痛,不可屈伸,此皆饮酒
汗出当风所致。
【点评】以上
4节以脉象来阐释历节病的不同成因及症状。内
因方面有肝肾不足,胃有湿热,阴血亏损,盛人阳虚等;外因方
面有汗出入水中浴,或汗出当风等,说明风寒湿邪是主要外因。
_________________
①
头风:是发作性头眩头痛之类的疾病。
②
如水伤心:心主血脉,如水伤心,犹言水湿伤及血脉。
③
黄汗:这里指历节病中的一个并发症状,是关节痛处溢出黄水,故目
“历节黄汗
出。
”与黄汗病的汗出色黄遍及全身者不同。
④跌阳脉:是指足背动脉,足阳明经冲阳穴,可候胃气的变化。
⑤
少阴脉:手少阴脉在神门穴,可以候心气。足少阴脉在太溪穴,可以候肾气。
⑥
盛人:身体肥胖的人。
8.诸肢节疼痛,身体魁羸①,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,
桂枝芍药知母汤主之。
桂枝芍药知母汤方
桂枝四两 芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知
母四两 防风四两附子二枚,炮
上九味,以水七升,煮取二升,温服七合,日三服。
【点评】此节论述风湿历节的证治。历节亦痹证范畴。《内
经》把痹证的外因归于风寒湿三气伤人,内因归于营卫气不行,
腠理不密。如《素问
·痹论》所言:“荣卫之气亦令人痹乎…… 荣
者,水谷之精气也
……卫者,水谷之悍气也 …… 逆其气则病,从
其气则愈,不与风寒湿气合,故不为痹。
”张仲景继承和发展了
《内经》有关痹证的理论,在本篇第
9节中论述历节病的病机时提出
“营气不通,卫不独行,营卫微,三焦无所御, 四属断绝,
身体羸瘦,独足肿大。
”说明营卫不和是历节病的内因。由于素体
营卫不和,阳气虚弱,又外感风寒湿邪而发为历节。正因如此,
桂枝芍药知母汤以桂枝汤去大枣调和营卫 ,合甘草附子汤以温阳
祛寒,加防风以祛风 ,麻黄以散寒,重用白术祛湿补脾, 用知母
一方面与防风、 桂枝、麻黄、附子等配伍,可防止这类药物辛热
燥烈伤阴;另一方面,历节病在病机转归过程中,有化热之势,
可加取本品以清热。
本方广泛应用于以
“关节疼痛”为主要临床表现的病症,如
类风湿关节炎、肩周炎、强直性脊柱炎、腰椎间盘突出症、痛风、膝关节积液等,这些病症,都可归属于中医的
“历节”“痹
证
”范畴。
_________________
①魁赢:形容关节肿大。而清代沈明宗《金匮要略编注》、尤怡《金匮要略心典》本俱
作
“尪赢”,是指身体瘦弱。对此,不少注家主张把两种解释结合起来,因为历节病人大多身
体瘦弱面又关节肿大。
②脚肿如脱:是指两脚肿大,如脱离身体的样子。
9.味酸则伤筋,筋伤则缓,名曰泄。咸则伤骨,骨伤则痿,名
焦无所御,四属断绝
?,身体羸瘦,独足肿大。黄汗出,胫冷。假令
日枯。枯泄相搏,名曰断泄①
”。营气不通,卫不独行,营卫俱微,三焦无所御,四属断绝②,身体羸瘦,独足肿大。黄汗出,胫冷。假令
发热,便为历节也。
【点评】
此节进一步论述历节病的病机,所举过食酸、咸,伤
及肝肾,仅是举例而已,在于说明历节的内因是肝肾不足。
10.病历节,不可屈伸,疼痛,乌头汤主之。
乌头汤
方治脚气疼痛,不可屈伸。
麻黄 芍药 黄芪各三两 甘草三两,炙川乌五枚,㕮咀,以蜜二升,煎取一升,即出乌头
上五味,
㕮
咀四味,以水三升,煮取一升,去滓,内蜜煎中,更煎之,服七合,不知,尽服之。
【直评】此节论述寒湿历节的证治。历节病日久失治,关节肿
大变形,疼痛乃必备症状。若加上寒湿留滞关节,经脉痹阻,气
血运行不畅,故关节疼痛剧烈,不得屈伸。寒湿之邪,非乌头、
麻黄则不能去,故方用麻黄祛风发汗宣痹,乌头温经散寒止痛;
芍药、甘草缓急止痛,以利关节屈伸;黄芪益气助正;白蜜与甘
草解乌头之毒,且能延长药效。诸药合用,为温经散寒止痛之
良剂。
乌头汤可治疗寒湿凝滞,经脉痹阻所致的诸多痛证,如历
节、痹证、肩凝证、颈项痛、腹痛、痛经等,涉及的疾病有类风湿关节炎、肩关节周围炎、腰椎间盘突出症、坐骨神经痛、风湿性多肌痛、未分化脊柱关节病以及各种癌症的疼痛等。
____________
①断泄:指肾精枯竭,肝血虚少,则生气不续,谓之“断泄”。
②
四属断绝:指四肢得不到气血营养。
矾石汤治脚气冲心
①。
矾石二两
上一味,以浆水一斗五升,煎三五沸,浸脚良。
【点评】据孙思邈《备急千金要方》卷第七云:
“魏周之代,盖
无此疾。
”可知脚气之病名,始于隋唐以后,故本方脚气冲心,系
后人所附。
附方
古今录验续命
汤治中风痱,身体不能自持,口不能言,冒昧不
知痛处,或拘急不得转侧。姚云:与大续命同,兼治妇人产后出血者,及老人
小儿。
麻黄 桂枝 当归 人参 石膏 干姜 甘草各三两 芎劳一两
杏仁四十枚
上九味,以水一斗,煮取四升,温服一升,当小汗,薄覆脊,凭
几坐,汗出则愈,不汗更服,无所禁,勿当风。并治但伏不得卧,咳
逆上气,面目浮肿。
千金三黄汤
治中风手足拘急,百节疼痛,烦热心乱,恶寒,经
日不欲饮食。
麻黄五分 独活四分 细辛二分 黄芪二分 黄芩三分
上五味,以水六升,煮取二升,分温三服。一服小汗,二服大
汗。心热加大黄二分,腹满加枳实一枚,气逆加人参三分,悸加牡蛎
三分,渴加栝楼根三分,先有寒加附子一枚。
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①脚气攻心;是指脚气病而见心悸、气喘,呕吐诸症者。
近效方术附汤
治风虚头重眩,苦极,不知食味,暖肌补中,益
精气。
白术二两 甘草
-两 ,
附子
-枚半,炮 去皮炙
上三味,剉,每五钱匕,姜五片,枣一枚,水盏半,煎七分成,去滓,温服。
崔氏八味丸
治脚气上人,少腹不仁。
干地黄八两 山茱萸四两 薯蓣四两 泽泻 茯苓 牡丹 皮各三两
桂枝
-两 附子一两,炮
上八味,末之,炼蜜和丸,梧子大。酒下十五丸,日再服。
千金越婢加术汤
治肉极(1)
,热则身体津脱,腠理开,汗大泄,
厉风气(2)
,下焦脚弱。
麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 甘草二两 白术四两 大枣十五枚
上六味,以水六升,先煮麻黄去上沫,内诸药,煮取三升,分温
三服。恶风加附子一枚,炮。
____________
①肉极:指肌肉极度消瘦。
②厉风气:古代证候名,可能指近代的麻风病。
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