中风历节病脉证并治第五

中风历节病脉证并治第五

2020-04-30 15:16:46

中风历节病脉证并治第五
1.夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹，脉微而数，中风使然。
【点评】对于此节的解释，有两种不同的意见：一者认为“此为痹”之“痹”言中风之病机，即中风的发病机制是由于经脉之气痹阻之故。一者认为“此为痹”“痹”言痹证，即风寒湿之气杂至所产生的痹证。
  2.寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚；寒虚相搏，邪在皮肤；浮者血虚，络脉空虚；贼邪不泻(1)，或左或右；邪气反缓(2)，正气即急，正气引邪，㖞僻(3)不遂。
邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜@；邪人于腑，即不识人；邪人于脏，舌即难言，口吐涎。
【点评】此节是论述中风的病因、病机和脉证。仲景对中风的发病，既重视内因，也不忽视外因的诱发作用，风邪入里，以次由络入经、入腑、入脏，随即出现肌肤不仁、肢重不胜，不识人、舌即难言，口吐涎等险恶症状。后世论中风病，多以中络、
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①贼邪不泻：贼邪，指伤害人体的邪气，如风邪、寒邪等。不泻，指邪气留于经络血脉，而不能排出。
②邪气反缓，正气即急：意为受邪的一侧经脉肌肉松弛，无病的一侧经脉肌肉紧张。
③㖞僻：即口眼喉㖞斜。
④重不胜：谓肢体重滞不易举动。
中经、中腑、中脏分证，盖出于此。
侯氏黑散治大风(1)四肢烦重，心中恶寒不足者。《外台》治风癫。
菊花四十分、白术十分、细辛、茯苓三分、牡蛎三分、桔梗八分、防风十分、人参三分、矾石三分、黄芩五分、当归三分、干姜三分、芎劳三分、分桂枝三分。
上十四味，杵为散，酒服方寸匕，日一服，初服二十日，温酒调服，禁一切鱼肉大蒜，常宜冷食，六十日止，即药积在腹中不下也。热食即下矣，冷食自能助药力。
【点评】欧阳锜在《杂病原旨》说：侯氏黑散，虽《巢源》推测“出自仲景”，但仲景方用石类药物，伤寒食散用法只此一方，而且服石、寒食之风盛于隋唐，其方恐亦非仲景原方。侯氏黑散寒温并用，并杂以重镇息风之品，非专治外风之方，后世用于治中风病，随证加减化裁，亦有验者。清朝叶天士《临证指南医案·肝风》篇则谓：“考古人虚风，首推侯氏黑散，务以填食胃肠空隙，庶几内风可息。”
3.寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚，荣缓则为亡血，卫迟满而短气。则为中风。邪气中经，则身痒而瘾疹（2）；心气不足，邪气入中，则胸满而短气。
【点评】此节说明营卫气血不足的人，易为风寒侵袭，既可引风引起中风，亦可发为瘾疹。
风引汤③ 除热瘫痫④
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①大风：是古代的证候名称。
②瘾疹：即风疹类疾病，由邪气闭于肌表，故时发时止。
③风引：即风邪擊引之候。
④瘫病：瘫，指半身不遂；痛，指癫痫。
大黄干姜龙骨各四两桂枝三两甘草牡蛎各二两寒水石滑石赤石脂白石脂紫石英石膏各六两上十二味，杵，粗筛，以韦囊①盛之，取三指撮，井花水三升，煮三沸，温服一升。治大人风引，少小惊痫瘈疢，日数十发，医所不疗，除热方。巢氏云：脚气宜风引汤。
【点评】此节论述热盛里实，肝风内动的证治。风引汤中石膏、寒水石、滑石、牡蛎等多属寒凉重镇之品，凡热盛生风、肝风内动所致之四肢抽搐，角弓反张的病证，其证包括小儿惊风，成人半身不遂，瘫痪等，皆可斟酌使用。本方重在清热潜镇，收
敛浮阳，开启了后世治中风用潜镇的先河。张锡纯说“拙拟之建瓴汤(赭石、龙骨、牡蛎、山药、牛膝、生地、杭芍、柏子仁)，重用赭石、龙骨、牡蛎，又加石膏，实窃师风引汤之义也。”
防己地黄汤 治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。
  防己一钱桂枝三钱防风三钱甘草二钱
上四味，以酒一杯，渍之一宿，绞取汁，生地黄二斤，㕮咀，蒸之如斗米饭久，以铜器盛其汁，更绞地黄汁，和，分再服。
【点评】此节是论述阴虚血热感受风邪所致癫狂的治疗。故沈明宗在《金匮要略编注》谓防己地黄汤“非治中风之方”。对于其方义，徐灵胎谓“此方他药轻而生地独重，乃治血中之风也，此等法最宜细玩。”《本经疏证》卷二将本方与百合地黄汤作比较，谓“百合地黄汤，防己地黄汤，二方均是取汁，但一则药和而地黄浅煮，一则药峻而地黄久蒸，生者其锋速，熟者其力厚，故防己地黄汤，地黄之用在补，百合地黄汤，地黄之用在宣，此义不可不知也。”强调了本方峻补阴血之功。本方重用地，并绞浓汁，侧重入阴分以养血清热；轻用防己、防风、桂枝，并浸于酒内，在于取轻清之性，入于阳分以散风邪，诸药合用，堪称“血虚生热，邪并于阳”之佳方。临床上，防己地黄汤不惟治精神神志之疾病，凡属“血虚受邪”者，皆可化裁使用。
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①韦囊：古代用皮革制成的药袋。
头风①摩散方
大附子一枚，炮盐等分上二味为散，沐了，以方寸匕，已摩疾上，令药力行。
【点评】此节是论述头风的外治法。先用温水沐洗患处，再用散药摩其患处。方中附子大辛大热，温经散寒止痛；与盐同用，取其咸寒之性，渗透络脉，引邪外出。
4.寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出人水中，如水伤心②，历节黄汗③出，故曰历节。
5.趺阳脉④浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出。
6.少阴脉⑤浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。
7.盛人⑥脉涩小，短气，自汗出，历节痛，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。
【点评】以上4节以脉象来阐释历节病的不同成因及症状。内因方面有肝肾不足，胃有湿热，阴血亏损，盛人阳虚等；外因方面有汗出入水中浴，或汗出当风等，说明风寒湿邪是主要外因。
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①头风：是发作性头眩头痛之类的疾病。
②如水伤心：心主血脉，如水伤心，犹言水湿伤及血脉。
③黄汗：这里指历节病中的一个并发症状，是关节痛处溢出黄水，故目“历节黄汗
出。”与黄汗病的汗出色黄遍及全身者不同。
④跌阳脉：是指足背动脉，足阳明经冲阳穴，可候胃气的变化。
⑤少阴脉：手少阴脉在神门穴，可以候心气。足少阴脉在太溪穴，可以候肾气。
⑥ 盛人：身体肥胖的人。
8.诸肢节疼痛，身体魁羸①，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。
桂枝芍药知母汤方
桂枝四两芍药三两甘草二两麻黄二两生姜五两白术五两知母四两防风四两附子二枚，炮
上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。
【点评】此节论述风湿历节的证治。历节亦痹证范畴。《内经》把痹证的外因归于风寒湿三气伤人，内因归于营卫气不行，腠理不密。如《素问·痹论》所言：“荣卫之气亦令人痹乎…… 荣者，水谷之精气也 ……卫者，水谷之悍气也 …… 逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”张仲景继承和发展了《内经》有关痹证的理论，在本篇第9节中论述历节病的病机时提出“营气不通，卫不独行，营卫微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大。”说明营卫不和是历节病的内因。由于素体营卫不和，阳气虚弱，又外感风寒湿邪而发为历节。正因如此，桂枝芍药知母汤以桂枝汤去大枣调和营卫，合甘草附子汤以温阳祛寒，加防风以祛风，麻黄以散寒，重用白术祛湿补脾，用知母一方面与防风、桂枝、麻黄、附子等配伍，可防止这类药物辛热燥烈伤阴；另一方面，历节病在病机转归过程中，有化热之势，可加取本品以清热。
本方广泛应用于以“关节疼痛”为主要临床表现的病症，如类风湿关节炎、肩周炎、强直性脊柱炎、腰椎间盘突出症、痛风、膝关节积液等，这些病症，都可归属于中医的“历节”“痹证”范畴。
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①魁赢：形容关节肿大。而清代沈明宗《金匮要略编注》、尤怡《金匮要略心典》本俱作“尪赢”，是指身体瘦弱。对此，不少注家主张把两种解释结合起来，因为历节病人大多身体瘦弱面又关节肿大。
②脚肿如脱：是指两脚肿大，如脱离身体的样子。
9.味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄。咸则伤骨，骨伤则痿，名焦无所御，四属断绝?，身体羸瘦，独足肿大。黄汗出，胫冷。假令日枯。枯泄相搏，名曰断泄①”。营气不通，卫不独行，营卫俱微，三焦无所御，四属断绝②，身体羸瘦，独足肿大。黄汗出，胫冷。假令发热，便为历节也。
【点评】此节进一步论述历节病的病机，所举过食酸、咸，伤及肝肾，仅是举例而已，在于说明历节的内因是肝肾不足。
10.病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。
乌头汤方治脚气疼痛，不可屈伸。
麻黄芍药黄芪各三两甘草三两，炙川乌五枚，㕮咀，以蜜二升，煎取一升，即出乌头
上五味，㕮咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，内蜜煎中，更煎之，服七合，不知，尽服之。
【直评】此节论述寒湿历节的证治。历节病日久失治，关节肿大变形，疼痛乃必备症状。若加上寒湿留滞关节，经脉痹阻，气血运行不畅，故关节疼痛剧烈，不得屈伸。寒湿之邪，非乌头、麻黄则不能去，故方用麻黄祛风发汗宣痹，乌头温经散寒止痛；芍药、甘草缓急止痛，以利关节屈伸；黄芪益气助正；白蜜与甘草解乌头之毒，且能延长药效。诸药合用，为温经散寒止痛之良剂。
乌头汤可治疗寒湿凝滞，经脉痹阻所致的诸多痛证，如历节、痹证、肩凝证、颈项痛、腹痛、痛经等，涉及的疾病有类风湿关节炎、肩关节周围炎、腰椎间盘突出症、坐骨神经痛、风湿性多肌痛、未分化脊柱关节病以及各种癌症的疼痛等。
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①断泄：指肾精枯竭，肝血虚少，则生气不续，谓之“断泄”。
②四属断绝：指四肢得不到气血营养。
矾石汤治脚气冲心①。
矾石二两
上一味，以浆水一斗五升，煎三五沸，浸脚良。
【点评】据孙思邈《备急千金要方》卷第七云：“魏周之代，盖无此疾。”可知脚气之病名，始于隋唐以后，故本方脚气冲心，系后人所附。
附方
古今录验续命 汤治中风痱，身体不能自持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧。姚云：与大续命同，兼治妇人产后出血者，及老人小儿。
麻黄桂枝当归人参石膏干姜甘草各三两芎劳一两杏仁四十枚
上九味，以水一斗，煮取四升，温服一升，当小汗，薄覆脊，凭几坐，汗出则愈，不汗更服，无所禁，勿当风。并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿。
千金三黄汤 治中风手足拘急，百节疼痛，烦热心乱，恶寒，经日不欲饮食。
麻黄五分独活四分细辛二分黄芪二分黄芩三分
上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。一服小汗，二服大汗。心热加大黄二分，腹满加枳实一枚，气逆加人参三分，悸加牡蛎三分，渴加栝楼根三分，先有寒加附子一枚。
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①脚气攻心；是指脚气病而见心悸、气喘，呕吐诸症者。
近效方术附汤  治风虚头重眩，苦极，不知食味，暖肌补中，益精气。
白术二两甘草-两，附子-枚半，炮去皮炙
上三味，剉，每五钱匕，姜五片，枣一枚，水盏半，煎七分成，去滓，温服。
崔氏八味丸 治脚气上人，少腹不仁。
干地黄八两山茱萸四两薯蓣四两泽泻茯苓牡丹皮各三两  桂枝-两附子一两，炮上八味，末之，炼蜜和丸，梧子大。酒下十五丸，日再服。
千金越婢加术汤治肉极（1），热则身体津脱，腠理开，汗大泄，厉风气（2），下焦脚弱。
麻黄六两石膏半斤生姜三两甘草二两白术四两大枣十五枚
上六味，以水六升，先煮麻黄去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风加附子一枚，炮。
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①肉极：指肌肉极度消瘦。
②厉风气：古代证候名，可能指近代的麻风病。

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