第二节温下

第二节温下

2020-05-07 16:15:04

第二节温下
大黄附子汤《金匮要略》
【组成】大黄三(8g) 附子三枚，(9g) 细辛二商(6g)
【用法】水煎服(原方以水五升，煮取二升，分温三服。若强人煮取二升半，分温三服。服后如入行四五里，进一服)。
【功效】温里通便。
【主治】寒积实证。症见便秘，脐腹冷痛或胁下偏痛，苔白，脉紧弦。
【方解】寒邪积滞阻结于肠道，可致传化失职，故大便秘结。寒性凝泣，寒实内结于肠道，可致升降之气机痞塞，兼之大便不通，不通则痛，故见腹部或胁下疼痛。此时，“非温不能散其寒，非下不能去其积”(《成方便读》)，只有温里通便之法才能去其寒实积滞，故用大辛大热，走而不守之附子温散寒凝而开闭结，以治脐腹冷痛，为君药。附子没有通便的功用，故又选用善于泻下通便之大黄为臣药，大黄虽属寒凉之品，但与辛散大热之附子配伍，则寒性被制而存其走泄泻下之性，两药相伍，制性存用，共奏温里通便之效。至此，按理无须再选用其他药物了，原因是根据本方证之病因病机，附子、大黄相伍，其温里通便之力已可达到治疗目的了。之所以选用细辛，系借其散寒止痛，并辛温宣通之性以增强附子温散寒凝之力，并可协助附子以制药大黄之寒性而又不阻碍大黄走泄之性，为佐药。
原方作者张仲景创制大黄附子汤时，对于大黄、附子的用量亦甚深究。与麻黄附子细辛汤(《伤寒论》)相比，“麻黄附子细辛汤中附子只用一枚，此方附子则用三枚，所以然者，麻黄、附子、细辛是三味温药，只有相助而不相制，故附子一枚已足。此方大黄苦寒，且系三两，若只用附子一枚，岂不为大黄牵制……”(《古方八法举隅》)
【临床运用】
1.运用要点：便秘，脐腹冷痛，苔白腻，脉弦紧。
2.单纯性肠梗阻、习惯性便秘、慢性胰腺炎、胆囊炎、结肠炎、肠结核、尿毒症等属于寒实积滞者，可用本方治之。
3.大黄用量不宜超过附子，以便“制性存用”。大黄用法，按原方之意是大黄与附子、细辛同煎，但据临床报道：大黄亦可后下。大黄后下时，其用量可减轻。
4.评价本方的疗效，其标准是服用本方后大便是否通畅。
5.本方煎液浓缩成200mL，用作保留灌肠，隔天一次，7次为一疗程，治疗慢性肾炎尿毒症，症见大便不畅或便秘，伴腹胀，恶心，眩晕，苔白腻，脉弦紧属于浊阴上逆者。
【方歌】
金臣大黄附子汤，制性存用细辛帮，
寒积内结成实证，功专温下止痛良。

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