腹痛

腹痛

2020-05-12 09:23:05

腹痛是指腹部即胃脘下，耻骨毛际以上的范围内发生疼痛为主症的病证，称为腹痛。
腹痛一证首见于《内经》。汉·张仲景对腹痛的不同病情，辨证确切，并创立了许多治法与方剂。如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》指出：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。”说明按之而痛者，为有形之邪，结而不行，其满为痛，并以舌黄作为实热积滞之征象，治当攻下。而对“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐”的脾胃虚寒、水湿内停的腹满痛证及寒邪攻冲之证分别提出附子粳米汤、大建中汤治疗。在理论和实践方面，均有很大的指导价值。
隋·巢元方分急、久腹痛，有利于掌握病势的轻重缓急。唐·孙思邈《千金要方》立心腹痛门，列有治心腹痛及腹痛方十余首，有的仍为目前临床所常用。以后历代医家对腹痛的认识均有较大进展，已逐渐形成较系统的理论认识和较成熟的治疗经验。
腹内有肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱、胞宫等脏腑，从经络而言，手足三阴、足少阳、足阳明、冲、任、带等经脉均循此而过，故凡各种原因导致气血运行受阻，或气血不足以温养脏腑，均可产生腹痛。临床可见于内、外、妇、儿等各种疾病。如西医学所指的胰腺炎、阑尾炎、出血性坏死性肠炎、肠系膜淋巴结炎、腹膜炎、肾盂肾炎、盆腔炎、脏器扭转、消化道肿瘤或肠寄生虫病等引起的疼痛，均属“腹痛”范围，可参考本篇施治。本篇着重讨论内科以腹痛为主要表现的各种病证。
【病因病机】
引起腹痛的原因很多，外感风、寒、暑、湿，内伤饮食，情志不遂，虫积，积聚以及素体虚弱，均可使腹内的脏腑、经脉受损，特别是影响到经脉气血运行和脏腑气机的通畅，以致气机郁滞、脉络痹阻及经脉失养，而发生腹痛。
(一)感受寒邪
外感寒邪，侵袭于腹，或寒冷积滞，阻遇肠胃，或恣食生冷，中阳暴過，均可导致气机升降失常，阴寒内盛，经脉痹阻，不通则痛，而成腹痛。此外，寒邪侵入厥阴之经，也能发生腹痛。
(二)饮食不节
暴饮暴食，损伤肠胃；或过食肥甘厚味、辛辣之品；或误食馊腐不洁食物，致食积停滞不化，肠胃窒塞，气机不畅，腑气通降不利而成腹痛。
(三)情志失调
情志不遂，郁怒伤肝，肝失条达，气机郁滞；或气病及血，气滞血瘀；或肝气横逆，乘犯脾胃，脾胃不和，气机不畅，均可导致腹痛。
(四)阳气素虚
多因脾阳不振，健运无权，脏腑虚而生内寒；或因中阳虚衰，寒湿停滞；或因气血不足，脏腑失于温养而致腹痛。《诸病源候论·久腹痛候》说：“久腹痛，脏腑虚而有寒，客于腹内，连滞不歇，发作有时。”《景岳全书·心腹痛》亦说：“气血虚寒不能营养心脾者，最多心腹痛证。”这说明阳气素虚，脏腑虚寒，其腹痛久延不愈，病程缠绵。
(五)虫积腹痛
虫居肠道，扰乱肠道气机，耗伤气血，胃肠功能失调；或驱虫不当，致使蛔虫内扰，或扭结成团，阻碍腑气通降，故腹痛时作时止。《张氏医通·腹痛》说：“虫痛者，懊侬作痛，上下不定，痛有休止，或有块硬起，痛则呕吐清水，当从虫积治之。”
此外，跌仆损伤，或结石阻塞，或外科手术损伤肠络，局部粘连，以致气滞血瘀，脉络阻塞，均可发生腹痛。导致腹痛的原因十分复杂，寒、热、虚、实并不能机械地区分，而往往是相互错叉，或寒热交错，或虚实夹杂，或因虚寒，或因实热，等等。因此，必须从临床实际出发，分析不同的发病机理，进行正确地辨证和治疗。
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断要点
1.明确腹痛的主症  凡是胃脘以下、耻骨毛际以上部位疼痛为主症的，即可诊断为腹痛。
2.分辨腹痛的性质  一般久痛属虚，虚痛多痛势绵绵不休，可按或喜按；暴痛多属实，实痛多有腹胀、呕逆、拒按等。寒痛则痛多拘急，肠鸣切痛；热痛则多痛在脐腹，痛处亦热，或伴有便秘喜冷饮；瘀血痛则多痛处固定不移，小腹刺痛、拒按，伴有面色晦暗，口唇色紫；气滞痛则疼痛时轻时重，部位不固定，攻冲作痛，伴有胸胁不舒，嗳气，腹胀，排气后暂得减轻；伤食痛多因饮食太过，或食积不化，肠胃作痛，嗳腐，痛则欲便，得便则减。
3.分辨腹痛的部位  少腹痛为腹痛偏于少腹，或左或右，或两侧均痛，多属肝经症状。少腹痛偏于右侧，按之更痛，常欲蜷足而卧，发热，恶心，大便欲解不利，为“肠痈”症。脐腹痛是肠内绞痛，欲吐不吐，欲泻不泻，烦躁闷乱，严重者面色青紫，四肢逆冷，头汗出，脉沉伏，名为“干霍乱”。时痛时止，痛时剧烈难忍，或吐青黄绿水，或吐出蛔虫，痛止又饮食如常，为“虫积痛”、多见于小儿。腹中拘挛，绕脐疼痛，冷汗出，怯寒肢冷，脉沉紧者，名为“寒疝”。小腹痛偏在脐下，痛时拘急结聚硬满，小便自利，甚至发狂，为下焦蓄血。热结膀胱，小便不利，小腹阵阵急痛为“淋证”。
(二)鉴别诊断
1.胃脘痛  其疼痛性质与腹痛有类似之处，但就疼痛部位而言，胃脘痛常以胃脘临近心窝处疼痛为主，多伴嗳气、泛酸、嘈杂等症。腹痛则泛指胃脘以下、耻骨毛际以上的整个区域疼痛，一般无吐酸、嘈杂之症。胃脘痛的病变主要在胃，与肝脾关系密切；腹痛的病变概括了腹内的脏器及通过腹部之经脉所受的病证，其范围极为广泛。
2.痢疾、霍乱、积聚  痢疾、霍乱、积聚皆有腹痛症状，但痢疾以痢下赤白、里急后重为特征；霍乱则以起病急骤，卒然上吐下泻为特征；积聚之病，为腹内有结块，或胀或痛，按之结块可寻，故三者与腹痛不难鉴别。
3.淋证  淋证虽也见少腹疼痛，但其以小便频数短涩、尿痛尿血、欲出未尽、少腹疼痛拘急，且常常痛引腰腹为主症，与腹痛不难鉴别。
4.内科腹痛与外科腹痛  内科腹痛常先发热后腹痛者居多，或自觉疼痛为主，压痛不明显，或疼痛不局限，定位不明确。外科腹痛一般先腹痛后发热，疼痛剧烈，腹痛部位多局限，或有明显压痛之处，腹肌紧张或有反跳痛，甚至腹式呼吸消失等。
【辨证论治】
腹痛之辨证，主要是根据起病之缓急、疼痛之性质及疼痛之部位等，辨别其寒、热、虚、实，在气在血，在脏在腑。治疗腹痛则多以“通”字立法。所谓“通”并非单指攻下通利而言。如《医学真传》所说：“夫通则不痛，理也。但通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”从此可知，治疗腹痛多以通字立法，无外乎是要使腑气通畅，气血调和。因此临证应依其证候之寒热虚实，在气在血，确定治疗原则。
1.寒实腹痛
[证候]腹痛暴急，遇冷则甚，得温则痛减，畏冷，口不渴，大便秘结或溏薄，小便清利，苔白，脉弦紧。
[分析]寒为阴邪，其性收引，寒邪人侵，阳气不运，气血被阻，所以腹痛急暴，得温则寒散而痛减，遇冷则寒凝而痛甚。大肠为传导之官，寒邪积滞阻结于内，传化失司，故大便秘结；而寒邪伤阳，中阳不足，运化不健又可出现大便溏薄。畏冷，口不渴，小便清利，苔白，脉弦紧，均为里寒之象。
[治法]温中散寒，理气止痛。
[方药]良附丸合正气天香散：高良姜香附干姜  紫苏  乌药  陈皮
若阴寒凝滞，大便秘结不通者，可用大黄附子汤，以温里散寒，通便止痛。若脐中痛不可忍，喜温喜按，手足厥逆，脉微欲绝者，为肾阳不足，阴寒内盛，宜用通脉四逆汤，以温通肾阳；如少腹拘急冷痛，苔白，脉沉紧，为寒滞厥阴，肝气失于疏泄，宜用暖肝煎，以暖肝散寒，或用当归四逆汤。
2.实热腹痛
[证候]腹部痞满胀痛拒按，大便秘结，或溏滞不爽，并见口渴引饮，自汗，小便短赤，舌焦黄起刺或焦黑燥热，脉沉实有力。
[分析]热结于内，腑气不通，不通则痛，故腹痛拒按，胀痛，大便秘结。实热积滞壅结肠胃，灼伤津液，故口干引饮，自汗，小便短赤。舌焦黄起刺或焦黑燥热，脉沉实有力，均为实热之象。
[治法]清泄里热，通腑导滞。
[方药]大承气汤：大黄  芒硝  枳实  厚朴
可加黄芩、山栀子、木香、槟榔以助清热导滞之功。若饮食积滞，恶食，噯腐吞酸，或腹痛欲泻，泻后痛减，苔腻脉滑实者，宜改用枳实导滞丸，以消食导滞。若热积成痈，症见右侧少腹急痛拒按，有时可连及脘腹，或伴发热呕吐，腹肌拘急，或口渴喜冷饮，或在压痛处可触及包块，舌红苔黄，脉数者，则宜用大黄牡丹皮汤，并加败酱草、红藤、蒲公英等以清热通下，解毒化瘀。
3.气滞腹痛
[证候]脘腹胀闷疼痛，痛引少腹，攻窜不定，噯气则舒，遇恼怒忧虑则疼痛易作。苔薄，脉弦或弦细。
[分析]气机郁滞，升降失司，故脘腹疼痛且胀闷；病在气分，忽聚忽散，故攻窜不定，痛引少腹；嗳气后使气机暂得疏通，故痛势稍减；若遇郁怒，肝气横逆，气聚为患，故痛势加重。脉弦为肝气不舒之象。
[治法]疏肝解郁，理气止痛。
[方药]柴胡疏肝散：柴胡   枳壳   芍药香附川芎   甘草
若胁痛明显者，加川楝子、延胡索。痛引少腹睾丸者，加荔核、橘核、小茴香。攻窜作痛，加木香、沉香、乌药、郁金。若肠鸣腹痛、便溏者，加白术、陈皮、防风，以抑肝扶脾。
4.血瘀腹病
[证候]腹痛，其痛如刺，痛处固定不移而拒按，腹部胀满，经久不愈。舌质紫暗，脉细涩。
[分析]瘀血阻滞，阻碍气机，不通则痛，故腹痛，且其痛如刺。瘀血入络，痹阻不移，故痛有定处，且经久不愈。舌质紫暗，脉细涩为瘀血之象。
[治法]活血化瘀。
[方药]少腹逐瘀汤：小茴香  干姜  延胡  没药  当归  川芎  官桂  赤芍  蒲黄
五灵脂若无寒邪凝滞之征，本方可去官桂、干姜，加香附、枳壳、木香以理气止痛。跌仆损伤成瘀者，加红花、泽兰、苏木以散瘀破血；或加云南白药0.3-0.4g，每日2~3次冲服。若为术后脉络损伤，粘连作痛者，加蜣螂(焙微黄为末另服)，或加丹参、王不留行、红花、泽兰等以活血逐瘀，通络止痛。若瘀血积于腹部，连及胁间刺痛，用小柴胡汤加香附、姜黄、桃仁、大黄。若血蓄下焦，则季肋、少腹胀满刺痛，大便色黑，用手拈散加大黄、桃仁，或用桃仁承气汤加苏木、红花。
5.虚寒腹痛
[证候]腹痛时作，绵绵不休，喜温喜按，饥饿及劳累后痛甚，得食或休息后稍减，伴见面色无华、神疲、畏寒、气短等症。舌淡苔白，脉沉细。
[分析]中阳虚寒，络脉不和，故腹痛时作，绵绵不休，寒得温散则痛减，虚痛得按则轻。中寒不运，化源不足，则面色无华，伴见气短神疲。中阳不足，卫阳之阳亦虚，故形寒畏冷。舌淡苔白，脉沉细均为虚寒之象。
[治法]温中补虚，缓急止痛。
[方药]小建中汤：桂枝  白芍  甘草  大枣  生姜  饴糖
方中生姜可改用干姜，再加党参、白术，以增强温补益气健脾之力。若为失血虚赢不足，腹中疼痛不止，或少腹拘急，痛引腰背，不能饮食，属营血内虚，可用本方加当归，名当归建中汤。若兼见气虚自汗、短气、困倦者，用本方加黄芪，名黄芪建中汤。若中阳虚衰，阴寒内盛，症见脘腹剧痛，呕不能食，上冲皮起，按之似有头足，上下攻痛，不可触近，或腹中漉漉有声、苔白腻，脉沉迟或弦细者，治宜温中补虛，降逆止痛，改用大建中汤、加半夏、砂仁、陈皮、乌药，以助降逆理气、和中止痛之功。若因血虚所致腹痛，症见腹中隐痛，面色萎黄，眩晕心悸，脉细无力者。治宜补血益气，和营止痛，可用四物汤合芍药甘草汤加黄芪治之。
6.虫积腹痛
[证候]脐周腹痛，时作时止，时重时轻，反复发作，嗜食而面黄肌瘦，或鼻孔作痒，睡中齘齿等，或有吐蛔(或大便时排蛔)病史。
[分析]蝈虫寄生肠内，静止时无自觉症状，扰动时则腹痛阵发，时作时止，时轻时重。虽嗜食但常食欲不振，化源不足则面黄肌瘦。蛔虫扰动不安，常出现鼻孔作痒，或睡中齘齿。
[治法]腹痛时宜安蛔止痛，不痛时则可驱虫。
[方药]乌梅丸：乌梅黄连   黄柏人参当归   附子细辛桂枝蜀椒  干姜
本方适用于蛔虫性腹痛，亦可用于蛔厥，有明显止痛效果。若无气虚表现者，可去人参。痛甚者，加白芍、延胡索。热象明显者，加龙胆草、虎杖。便秘者，加大黄、厚朴。若蛔虫窜人胆道，伴发热黄疸者，加茵陈、金钱草。
【预防与调护】
(一)预防要点
1.适寒温，避免外邪人侵。
2.慎饮食，防止暴饮暴食，以免损伤脾胃元气。
3.调情志，心情愉快，避免忧思郁怒等不良精神因素的刺激。
(二)调护要点
1.虚寒性腹痛，饮食应以甘温之味；食滞腹痛，饮食应当予以节制。
2.腹痛剧烈，或疼痛不止者，应卧床休息，并加强临床观察。

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