噎膈

噎膈

2020-05-12 09:23:05

噎膈是由于食管狭窄、食管干涩而造成的以吞咽食物梗噎不顺，甚则食物不能下咽到胃，食人即吐为主要表现的一类病证。噎即噎塞，指食物下咽时梗噎不顺；膈为格拒，指食管阻塞，食物不能下咽入胃，食人即吐。噎属噎膈之轻证，可以单独为病，亦可为膈的前驱表现，故临床往往噎膈并称。
噎膈的形成，《内经》首先指出与人身津液及情志有关。如《素问·阴阳别论》篇说：“三阳结谓之膈。”《素问·通评虚实论》篇谓：“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”此后，隋·巢元方则推究噎膈之病源，将噎膈分为气、忧、食、劳、思五噎，忧、患、气、寒、热五膈。明·张景岳《景岳全书·噎膈》则认为噎膈与酒色过度有关，并指出少年见此证，从而对于病因的认识有一定发展。关于噎膈的病机历代医家有不同的认识，如宋·严用和《济生方·五噎五膈论治》认为噎膈与阴阳不和、气留于咽噬有关，并提出了“调顺阴阳，化痰下气”的治疗大法。另有医家认为噎膈与热结津血亏耗有关。如元·朱丹溪《脉因证治·噎膈》云：“大概因血液俱耗，胃脘亦槁，……名之日噎。”并指出“润养津血，降火散结”的治疗大法；而张景岳则认为与阳气衰弱有关，如《景岳全书·噎膈》说：“惟中衰耗伤者多有之”，而治疗则重在脾肾。上述认识对噎膈的临床治疗均有一定的指导意义，对后世医家的影响亦较为深远。
噎膈以吞咽梗阻，饮食难下，甚则格拒不通，食人即吐为主要表现，西医学中的食管癌、贲门癌，以及贲门痉挛、食管憩室、食管炎、弥漫性食管痉挛等疾病，出现吞咽困难等表现时，可参考本节辨证论治。
【病因病机】
(一)忧思郁怒
因情志因素而致噎膈者，多由忧思郁怒而成。忧思则伤脾，脾伤则气结，水湿失运，滋生痰浊，痰气相搏，阻于食道；郁怒则伤肝，肝伤则气郁，气郁则血停，瘀血阻滞食道，气滞、痰阻、血瘀郁结食道，饮食噎塞难下而成噎膈。如《医宗必读·反胃噎塞》说：“大抵气血亏损，复因悲思忧患，则脾胃受伤，血液渐耗，郁气生痰，痰则塞而不通，气则上而不下，妨碍道路，饮食难进，喧寒所由成也。”又如徐灵胎评《临证指南医案·噎膈反胃》说：“噎膈之症，必有瘀血、顽痰、逆气，阻膈胃气。”
(二)饮食所伤
失于濡润，食道干涩，均可引起咽下噎塞而成噎膈。如《医确·反胃噎膈》说：“酒客多喳嗜酒无度，过食肥甘，恣食辛辣，或助湿生热，酿成痰浊，阻塞食道，或津伤血燥，膈，饮热酒者尤多，以热伤津液，咽管干涩，食不得人也。”又如《临证指南医案·噎膈反胃》说：“酒湿厚味，酿痰阻气，遂令胃失下行为顺之旨，脘窄不能纳物。”另外，饮食过热，食物粗糙，食物发霉既可损伤食道脉络，又可损伤胃气，气滞血瘀阻于食道而成噎膈。
(三)年老肾虚
纵欲太甚，真阴亏损，阴虛液竭，食道干涩而成噎膈。如《景岳全书·噎膈》说：“酒色过度则伤阴，阴伤则精血枯，气不行则喳膈病于上，精血枯涸则燥结病于下。”年老肾虚，精血渐枯，食道失养，干涩枯槁，发为此病。如《医贯·噎膈》说：“惟男子年高者有之，少无噎膈。”又如《金匮翼·膈噎》曰：“噎膈之病，大都年逾五十者，是津液枯槁者居多。”若阴损及阳，命门火衰，脾胃失于温煦，脾胃阳虚，运化无力，痰瘀互结，阻于食道而成噎腾。
嗜膈的病因以内伤饮食、情志、脏腑失调为主，且三者之间相互影响，互为因果，共同致病，形成气滞、痰阻、血瘀而阻滞食道，使食管狭窄。也可造成津伤血耗，失于濡润，食道干涩，食饮难下。可见，本病有邪实的一面，即气滞、痰阻、血瘀，又有本虚的一面、即津枯血燥。病理性质为本虚标实，标本之间又相互影响，促进病情的深人发展，但因阶段不同，标本虚实的轻重各有所异。
膈的病位在于食道，属胃气所主，所以其病变脏腑关键在胃，又与肝、脾、肾有密切关系。因三脏与食道、胃皆有其经络联系。在功能上，脾为胃行其津液，肝气之疏泄及肾阳之温煦亦有助于胃气和降，而肾之精液循足少阴之脉濡润咽嗌，以上因素，对于食物咽下人胃，均有协同作用。故脾、肝、肾有病，可累及胃与食道渐生噎膈。噎膈由轻而重，逐步发展，也往往及脾、肝、肾等脏。一般而言，噎膈轻证，或由于肝脾气结，痰气交阻；或因胃津亏虚，食道涩滞，均使食物咽下不顺。如在痰气交阻的基础上又形成血瘀，以致痰瘀互结，阻隔胃气；或胃津亏耗而损及肾阴，皆属于噎膈重证，每使食物咽下即发生疼痛，甚至食人即吐，水饮亦难以咽下。倘若病变继续发展，由阴损以致阳衰，则肾之精气并耗，脾之生化告竭，而形成形体赢瘦日甚；或伴有肢体浮肿，甚而水谷不人，大便不通等阳衰阴竭、阴阳离绝的危候。总之，肝、脾、肾三脏也是噎膈的重要病变脏腑。由于肝、脾、肾功能失调，导致气、痰、血互结，津枯血燥，导致食管狭窄、食管干涩，是喳膈的基本病机。
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断要点
1.明确主症喧膈是以吞明食物梗噎不顺，甚则食物不能下咽到胃，食人即吐为主症。
2.分清实证与虚证因忧思郁怒，饮食所伤而致气滞血瘀、痰浊内阻者为实；因热饮伤津，房劳伤肾，年老肾虚，而致津枯血燥，气虚阳微者属虚。新病多实，或实多虚少；久病多虚，或虚中夹实。吞咽困难，梗塞不顺，胸膈胀痛者多实；食道干涩，饮食不下，或食人即吐者多虚。
3.辨清标本缓急噎膈以正虚为本，夹有气滞、痰阻、血瘀等标实之证。初起以标实为主，可见梗塞不舒，胸膈胀满，嗳气频作等气郁之证；或胸膈疼痛，痛如针刺，痛处不移等瘀血之候；或胸膈满闷，泛吐痰涎等痰阻的表现。后期以正虚为主，出现形体消瘦，皮肤干枯，舌红少津等津亏血燥之候；面色皖白，形寒气短，面浮足肿等则为气虛阳微之征。
(二)鉴别诊断
1，反胃噎膈与反胃均有食人复出的症状。但反胃多系阳虚有寒，饮食能顺利咽下人胃，经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，病证较轻，预后良好。噎膈初起无呕吐，后期格拒，系食管狭窄而致，吞咽食物阻塞不下，食人而吐。噎膈至食人即吐的格拒阶段，病情较重，预后不良。如《医学读书笔记·噎膈反胃之辨》说：“噎膈之所以反胃者，以食噎不下，故反而上出，若不晴则并不反矣。其反胃之病，则全不噎食，或迟或速，自然吐出，与膈病何相干哉?”
2.梅核气噎膈与梅核气均见咽中梗塞不舒的症状。梅核气自觉咽中有物梗塞，吐之不出，咽之不下。但饮食咽下顺利，无噎塞感，系气逆痰阻于咽喉，为无形之邪。噎膈自觉咽中噎塞，饮食咽下梗阻，甚则食饮不下，为痰、血瘀阻食道，为有形之邪。
3.呕吐呕吐常因胃失和降，气逆于上而发生。呕吐之吐，进食顺畅，病位在胃，病程较短，病情较轻，多能治愈，预后良好。噎膈虽有呕吐症状，但以进食梗阻不畅，甚则食人即吐为主症，病位在食道。噎膈伴有食人即吐则病情较重，治疗困难，预后不良。
4.关格关格是指小便不通与呕吐不止并见或呕吐而渐见大小便不通之病证，故与喳膈初期临床表现有别。但噎膈后期，可出现滴水不人、赢瘦疲惫、大便不通等阳衰阴竭、阴阳离绝之危候，与关格相似。
【辨证论治】
噎膈辨证，首先当察其虚实。实者系气、血、痰互结于食道，虚者系津血枯涸及阳气衰弱。由于病程太长，故往往由实转虚，由气及血。治疗初期以治标实为主，以理气、化痰、消瘀为法，并少佐滋阴养血润燥之品。后期以扶正补虚为主，以滋阴养血、益气温阳为法，也可少佐理气、化痰、消瘀之药，但治标当顾护津液，不可过用辛散香燥之药；治本应保护胃气，不宜多用甘酸滋腻之品。存得一分津液，留得一分胃气，在噎膈的辨证论治过程中有着特殊重要的意义。
(一)痰气交阻
[证候]吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅可减轻，精神抑郁则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩，舌质红，苔薄腻，脉弦滑。
[分析]痰气交阻，闭塞胸膈，食道不利，则吞咽梗阻，胸膈痞满，或疼痛。遇情志舒畅则病证稍可减轻，情志抑郁则病证加重，此属气结初期特征。胃气上逆则嗳气呃逆，呕吐痰涎。气结津不上承，且热郁伤阴，故口干咽燥。津液不能下输大肠，故大便艰涩。舌质红，苔薄腻，脉弦滑为气郁痰阻兼有热郁伤津之征。
[治法]开郁化痰，润燥降气。
[方药]启膈散：沙参  茯苓  丹参  川贝  郁金  砂仁壳  荷叶蒂  杵头糠
可加瓜蒌、半夏、天南星以助化痰之力，加麦冬、玄参、天花粉以增润燥之效。若郁久化热，心烦口干者，可加栀子、黄连、山豆根；若津伤便秘可配增液汤加白蜜，以助生津润燥之力；若胃失和降，泛吐痰涎者加半夏、陈皮、旋覆花以和胃降逆。
(二)津亏热结
[证候]吞咽梗湿而痛，水饮可下，食物难进，食后复出，胸背灼痛，形体消瘦，肌肤枯燥，五心烦热，口燥咽干，渴欲冷饮、大便干结，舌红而干，或有裂纹，脉弦细数。
[分析]热毒伤阴，胃阴亏耗，食道失于濡润，故吞咽梗涩而痛。热结痰凝，阻于食道，故食物难进，食后复出。热结灼津，胃肠枯槁，则口干咽燥，渴欲冷饮，大便干结。胃不受纳、无以化生精微、日久累及肝肾，肝血肾精交亏而见形体消瘦，肌肤枯燥，五心烦热。舌红而干，或有裂纹，脉弦细数为津亏热结之征。
[治法]滋养津液，泻热散结。
[方药]五汁安中饮：韭汁  牛乳  生姜汁  梨汁  藕汁
可加沙参、石斛、生地、熟地等，双补胃肾之阴，以增加疗效。若肠中燥结，大便不通，可酌用大黄甘草汤，但宜中病即止，以免重亡津液。
(三)瘀血内结
[证候]胸膈疼痛，食不得下而复吐出，甚至水饮难下，大便坚如羊屎，或吐出物如赤豆汁，或便血，面色晦滞，形体赢瘦，肌肤枯燥，舌红少津，或舌质紫暗，脉细涩。
[分析]瘀血内结，阻于食道，因而痛有定处，食人即吐，甚至水饮难下。由于病久，阴血更伤，肠失润泽，故大便干结，坚如羊屎。倘络伤渗血，则吐出物如赤豆汁，或便血。长期饮食不人，化源告竭，必形体赢瘦，肌肤枯燥，面色晦滞。舌红少津，或舌质紫暗，脉细涩为血亏瘀结之征。
[治法]祛療破结，滋阴养血。
[方药]通幽汤：生地熟地桃仁红花当归炙甘草升麻
可加乳香、没药、丹参、赤芍、三七、三棱、莪术破结行瘀，加海藻、昆布、瓜蒌、贝母、玄参化痰软坚，加沙参、麦冬、白芍滋阴养血。若气滞血瘀，胸膈胀痛者可用血府逐瘀汤；若服药即吐，难于下咽，可先服玉枢丹，或用烟斗盛该药，点燃吸人，以开膈降逆，其后再服汤剂。
(四)气虚阳微
[证候]长期吞咽受阻，饮食不下，面色晓白，精神疲惫，形寒气短，面浮足肿，泛吐清涎，腹胀便溏，舌淡苔白，脉细弱。
[分析]病情严重发展，由阴损及阳。脾胃之阳气衰微，饮食无以受纳和运化，津液输布无权，故长期吞咽受阻，饮食不下，泛吐清涎，精神疲惫。面浮足肿，腹胀便溏则为脾肾俱败，阳虚无以化津之象。面色晓白，形寒气短，舌淡苔白，脉细弱，亦属气微阳虚之征。
[治法]温补脾肾，益气回阳。
[方药]温脾用补气运脾汤，温肾用右归丸。前方：人参  白术  茯苓  甘草  当归  陈皮  升麻  柴胡
可加旋覆花、代赭石降逆止呕，加附子、干姜温补脾阳。若气阴两虚加石斛、麦冬、沙参以滋阴生津。
后方：熟地山药山茱萸枸杞子杜仲菟丝子附子肉桂当归鹿角胶
若中气下陷，少气懒言可用补中益气汤；若脾虚血亏，心悸气短可用十全大补汤加减。噎膈至脾肾俱败阶段，一般宜先进温脾益气之剂，以救后天生化之源，待能稍进饮食与药物，再以暖脾温肾之方，汤丸并进，或两方交替服用。
【预防与调护】
(一)预防要点
1.注意劳逸结合，增强体质，提高抗病能力。
2.注意避免精神刺激，保持心情舒畅。
3.注意饮食卫生，养成良好的饮食习惯。进食宜细嚼慢咽，不可太快。不宜进食过烫、辛辣、变质食物，忌烈性酒。
(二)调护要点
1.病室保持安静、空气流通，注意寒温适宜。
2.注意饮食宜忌。宜给予清淡而富于营养的食物，如牛奶、羊奶、肉汁、蜂蜜、藕汁、梨汁等。忌过烫、辛辣、油腻、炙博、烟酒等。

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