泄泻

泄泻

2020-05-12 09:23:05

泄泻是以排便次数增多，粪质稀薄或完否化：甚至泻出如本样为特征的病证。古有将大便溏薄而势缓者称为泄，大便清稀如水而势急下者称为泻，现临床一般统称泄泻。本病主要由于湿盛与脾胃功能失调所致。一年四季均可发生，但以夏、秋两季较多见。
本证首载于《内经》。如《素问·气交变大论》中记有“鹜溏”、“飧泄”、“濡泄”、“注下”等病名。而且《内经》对本病的病因病机有较全面的论述，认为风、寒、热、湿侵袭以及饮食、起居、情志失宜，均可引起泄泻。如《素问·生气通天论》说：“因于露风，乃生寒热，是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。”《素问·太阴阳明论》指出：“饮食不节，起居不时者，阴受之，……阴受之则人五脏，……入五脏则膜满闭塞，下为飨泄。”另外，《内经》还指出泄泻的病变脏腑与脾胃大小肠有关，如《素问·脏气法时论》曰：“脾病者，……虚则腹满肠鸣，飨泄食不化。”此后，张仲景《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》篇中，将泄泻与痢疾统称为下利，并分为虚寒、实滞、气利三种类型，指出虚寒下利的症状与治法，实滞下利用“通因通用”法等，从而为泄泻的辨证施治奠定了基础。宋·陈无择《三因极一病证方论·泄泻叙论》则从三因学说角度较全面地分析了泄泻的病因病机，认为不仅外邪可导致泄泻，情志失调亦可引起泄泻。明·张景岳《景岳全书·泄泻》指出泄泻之病，多见小水不利，若水谷分利，则泻自止，故认为利水是上策。但张氏更认识到，分利之法务须“察其所病之本”，“惟暴注新病者可利，形气强壮者可利，酒湿过度，口腹不慎者可利，实热闭塞者可利……若病久者不可利，阴不足者不可利，脉证多寒者不可利，形气虚者不可利，口干非渴而不喜冷者不可利。并分别列出利水方剂。李中梓(医宗必读·泄泻》则在总结前人治泻经验的基础上，提出了著名的治达，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、脾、温肾、固涩，其论述系统面全面，是泄泻治疗学上的一大发展，其实用价值亦为临床所证实。
本病与西医腹泻含义相同，可见于多种疾病。凡属消化器官发生功能或器质性病变导致的腹泻，如急、慢性肠炎、肠结核、肠道激惹综合征、吸收不良综合征等，均可参考本节辨证论治。
【病因病机】
(一)感受外邪
六淫之邪，能使人发生泄泻，但以暑、湿、寒、热较为常见，其中又以感受湿邪致泻者最多。因脾喜燥而恶湿，外来湿邪，最易困阻脾土，以致升降失职，清浊不分，水谷混杂而下，发生泄泻，故《难经》所谓：“湿多成五泄”。寒邪和暑热之邪，除了侵袭皮毛肺卫之外，亦能直接损伤脾胃，使脾胃功能障碍，引起泄泻，但多夹湿邪。暑湿、寒湿、湿热为患，即所谓“无湿不成泻，”故《杂病源流犀烛·泄泻源流》说：“湿盛则泄，乃独由于湿耳。不知风寒热虚，虽皆能为病，荀脾强无湿，四者均不得而干之，何自成泄?是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不原于湿者也。”
(二)饮食所伤
饮食过量，停滞不化；或恣食肥甘，湿热内蕴；或过食生冷，寒邪伤中；或误食不洁，损伤脾胃，化生食滞、寒湿、湿热之邪，致运化失职，升降失调，而发生泄泻。正如《景岳全书·泄泻》所说：“若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻痢作矣。”
(三)情志失调
烦恼郁怒，肝气不舒，横逆克脾，脾失健运，升降失调；或忧郁思虑，脾气不运，土虚木乘，升降失职；或素体脾虚，逢怒进食，更伤脾土，而成泄泻。正如《景岳全书-泄泻》所说：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖从肝木克土，脾气受伤而然。”
(四)脾胃虚弱
脾主运化，胃主受纳。若长期饮食不节，饥饱失调，或劳倦内伤，或久病体虚，或素体脾胃虚弱，不能受纳水谷、运化精微，水谷停滞，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻。如《景岳全书·泄泻》谓：“泄泻之本，无不由于脾胃。”
(五)命门火衰
因年老体弱，肾气不足；或久病之后，肾阳受损；或房室无度，命门火衰、脾失温煦，运化失职，水谷不化，而成泄泻。且肾为胃之关，主司二便，若肾气不足，关门不利，则大便下泄。如《景岳全书·泄泻》谓：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主。今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛，故于子丑五更之后，当阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。”
总之，泄泻的病因是多方面的，外感风寒暑热湿等邪气，内伤饮食情志、脏腑失调皆可致泻。而泄泻的发病关键在于脾虚湿盛。外邪之中湿邪最为重要，湿为阴邪，易困脾土，运化不利，升降失职，清浊不分，混杂而下，成为泄泻，其他诸多邪气需与湿气兼夹，方易成泻。内伤中脾虚最为关键，脾主运化升清，脾气虚弱，清气不升，化生内湿，清气在下，则生泄泻。其他脏腑只有影响脾之运化，才可能致泻。此外，外邪与内伤，外湿与内湿之间常密不可分，互相影响，外湿最易伤脾，脾虚又生内湿，均可形成脾虚湿盛。泄泻的病位在肠，但关键病变脏腑在脾胃。若脾胃运化失司，则小肠无以分清泌浊，大肠无法传导变化，水反为湿，谷反为滞，合污而下，发生泄泻。然而脾气之升降又与肝气之疏泄有关，若肝郁气滞，横逆犯脾，则升降失职，清浊不分，发生泄泻；脾胃之运化又与肾阳之温煦有关，若肾阳不足，失于温煦，则脾失健运，水湿内停，而成泄泻。可见本病证的发生尚与肝、肾有密切关系。
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断要点
1.明确主症泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄或完谷不化，甚至泻出如水样为主症。
2.分清轻重缓急一般泄泻，若脾胃不败，饮食如常，多属轻证，预后良好；泻而不能食，形体消瘦，泄泻无度，或久泄滑脱不禁，致津伤液竭，则每有亡阴、亡阳之变，多属重证。急性泄泻发病急，病程短，常以湿盛为主；慢性泄泻发病缓，病程较长，易因饮食不当、劳倦过度即复发，常以脾虚为主。或病久及肾，导致命门火衰、脾肾同病而出现五更泄泻。
辨清寒热虚实一般来说，粪质清稀如水，疵喜温，完谷不化，多属承证；粪便黄褐而臭，泻下急迫，肛门灼热，多属热证；凡病势急骤，脘腹胀满，腹痛拒按，递痛减，小便不利者，多属实证：凡病程较长，取痛不甚且喜按，小便利，口不渴，多属專证。
4.分清泻下物的性质大便清稀，或如水样，气味腥秽者，多属寒湿之证；大便稀溏，其色黄褐，气味臭秽，多为湿热之证；大便溏垢，臭如败卵，完谷不化，多为伤食之证。
5.辨清久泻的特点久泻迁延不愈，倦怠乏力，稍有饮食不当或劳倦过度即复发，多以脾虚为主；泄泻反复不愈，每因情志不遂而复发，多为肝郁克脾之证；五更飨泄，完谷不化，腰酸肢冷，多为肾阳不足。
(二)鉴别诊断
泄泻需与痢疾、霍乱进行鉴别：
1.痢疾泄泻与痢疾均为夏秋季节多发，病位在胃肠，皆由外感时邪、内伤饮食面发病，症状都有大便次数增多。但痢疾大便次数虽多而量少，以腹痛、里急后重、便下赤白脓血为主症，为湿热、疫毒、饮食滞于肠中，与气血相搏结而成，病位在肠。泄泻则以大便溏薄，甚则如水样，或完谷不化为主症，大便不夹有脓血，也无里急后重，腹痛或有或无，为湿邪内停，脾虚湿盛，运化失职，湿浊内生，混杂合污而下，病机关键在于脾胃功能障碍。当然泻、痢两病在一定条件下，又可以相互转化，或先泻后痢，或先痢而后转泻。一般认为先泻后痢病情加重，病机由浅人深；先痢后调为病情减轻，病机由深出浅。
2.霍乱霍乱是一种上吐下泻同时并作的病证，发病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭，所渴之物多为黄色粪水，或如米，常伴恶寒、发热，部分病人在吐泻之后，津液耗伤，迅速消瘦，或发生转筋，腹中绞痛，若吐泻剧烈，则见面色苍白、目眶凹陷、汗出肢冷等津竭阳衰之危候，可与泄泻作为鉴别。
【辨证论治】
泄泻一证，在辨证上首先应分清寒、热、虚、实。但其病变过程较为复杂，往往出现虚实夹杂，寒热互见，故而辨证时，应全面分析。由于湿为泄泻的主要病理因素，脾虚湿终是其发病关键，故治疗应以运脾化湿为原则。以湿盛为主，重用化湿，佐以分利，再根据寒湿和湿热的不同，分别采用温化寒湿与清化湿热之法。夹有表邪者，佐以疏解；夹有暑邪者，佐以清暑；兼有伤食者，佐以消导。久泻以脾虚为主，主子健脾。因肝气乘脾者，宜抑肝扶脾；因肾阳虚衰者，宜温肾健脾；中气下陷者，宜升提；久泄不止者，宜固涩。暴泻不可骤用补涩，以免关门留寇；久泻不可分利太过，以防劫其阴液。
(一)暴泻
1.寒湿泄泻
[证候]泄泻清稀，甚如水样，腹痛肠鸣，脘闷食少，苔白腻，脉濡数。若兼外感风寒，则恶寒发热、鼻塞头痛，肢体酸痛，苔薄白，脉浮。
[分析]外感寒湿或风寒之邪，侵袭肠胃，或过食生冷，脾失健运，升降失调，清浊不分，饮食不化，传导失司，故大便清稀甚如水样。寒湿内盛，肠胃气机受阻，则腹痛肠鸣。寒湿困脾，则脘闷食少。恶寒发热，鼻塞头痛，肢体酸痛，是风寒外束之征。苔白腻，脉满缓，为寒湿内盛之征。
[治法]芳香化湿，解表散寒。
[方药]、蓬香正气散：藿香  紫苏  白芷  桔梗  白术  厚朴  半夏曲  大腹皮  茯苓  橘皮  甘草  大枣
若表邪偏重，寒热身疼，可加荆芥、防风，或用荆防败毒散；若湿邪偏重，腹满肠鸣，小便不利，可用胃苓汤健脾利湿；若寒重于湿，腹胀冷痛者，可用理中丸加味。
2.温热泄泻
[证候]泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，类色黄褐而臭，肛门灼热，烟热口渴、小便短黄，舌苔黄腻，肽濡数成滑数。
[分析]湿热之邪，或夏令暑湿伤于肠胃，传化失常，而发生泄泻。暴注下迫，皆属于热，肠中有热，故泻下急迫。湿热互结，则泻而不爽。湿热下注，故肛门灼热，粪便色黄褐面臭，小便短黄。烦热口渴，舌苔黄腻，脉濡数或滑数，均为湿热内盛之征。
[治法]清热利漫。
[方药]葛根芩连汤：葛根  黄芩  黄连  甘草
若偏湿重，宜加薏苡仁、厚朴；夹食滞者，加神曲、山楂、麦芽；若有发热、头痛、脉浮等风热表证，可加金银花、连翘、薄荷；如在夏暑期间，症见发热头重，烦渴自汗；小便短赤，脉濡数等，是暑湿人侵，表里同病，可用新加香薷饮合六一散以解暑清热，利湿止泻。
3.伤食泄泻
[证候]腹痛肠鸣，泻下粪便臭如卵，泻后痛减，脘腹痞满，吸腐酸臭，不思饮食，舌苔垢浊或厚腻，脉滑。
[分析]饮食不节，宿食内停，阻滞肠胃，传化失常，故腹痛肠鸣，脘腹痞满。宿食不化，则浊气上逆，故嘴腐酸臭。宿食不注，则泻下臭如败卵。泻后腐浊外泄，故腹痛减轻。舌苔厚腻，脉滑，为宿食内停之征。
[治法]消食导滞。
[方药]保和丸：神曲  山楂  茯苓  半夏  陈皮  连翘  莱藤子
若食滞较重，脘腹胀满，可因势利导，采用“通因通用”之法，用枳实导滞丸，以大黄、枳实为主，推荡积滞，使邪有出路，达到祛邪安正的目的。
(二)久泻
1.脾虚泄泻
[证候]大便时溏时泻，迁延反复，完谷不化，稍进油腻之物，则大便次数增多，饮食减少，脘腹胀闷不舒，面色萎黄，肢倦乏力。舌淡苔白，脉细弱。
[分析]脾胃虚弱，运化无权，水谷不化，清浊不分，故大便溏泄。脾阳不振，运化失常，则饮食减少，脘腹胀闷不舒，稍进油腻之物，大便次数增多。久泻不止，脾胃虚弱，气血化源不足，故面色萎黄，肢倦乏力。舌淡苔白，脉细弱，为脾胃虚弱之征。
[治法]健脾益气。
[方药]参苓白术散：人参  茯苓  白术  桔梗  山药  甘草  白扁豆  莲子  肉砂
仁薏苡仁若脾阳虚衰，阴寒内盛，腹中冷痛，手足不温，宜用附子理中丸加吴萸、肉桂以温中散寒；若久泻不止，中气下陷而兼有脱肛者，可用补中益气汤，并重用黄芪、党参以益气升清，健脾止泻。
2.肾虚泄泻
[证候]泄泻多在黎明之前，脐腹作痛，肠鸣即泻，泻下完谷，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细。
[分析]泄泻日久，肾阳虚衰，不能温养脾胃，运化失常，黎明之前阳气未振，阴寒较盛，故脐腹作痛，肠鸣即泻，又称为“五更泻”。泻后则腑气通利，故泻后则安。形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细，为脾肾阳气不足之征。
[治法]温肾健脾，固涩止泻。
[方药]四神丸：补骨脂  吴茱萸  肉豆蔻  五味子
可加附子、炮姜温补脾肾。若年老体弱，久泻不止，中气下陷，加黄芪、党参、白术益气健脾，亦可合桃花汤固涩止泻。
3.肝气乘脾泄泻
[证候]平素多有胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒或情绪紧张之时，发生腹痛泄泻，腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作，舌淡红，脉弦。
[分析]七情所伤，情绪紧张之时，气机不利，肝失条达，横逆侮脾，失其健运，故腹痛泄泻，腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作。肝失疏泄，故胸胁胀闷、嗳气食少。舌淡红、脉弦是肝旺脾虚之征。
[治法]抑肚扶脾。
[方药]痛泻要方：白术白芍陈皮防风
若肝郁气滞，胸胁脘腹胀痛者，可加柴胡、枳壳、香附；若脾虚明显，神疲食少者，加黄芪、党参、白扁豆；若久泻不止，可加酸收之品，如乌梅、诃子等。
【预防与调护】
(一)预防要点
1.生活起居有规律，注意气候变化，防止风寒外邪侵袭。盛夏炎暑季节，不露卧湿地，以免暑湿外侵。
2.注意饮食卫生，勿暴饮暴食，不食生冷不洁之物，不过食肥甘厚味之品。
3.注意避免精神刺激，保持心情舒畅。
4.锻炼身体，增强体质，提高抗病能力。
(二)调护要点
1.病室保持空气流通，寒温适宜。
2.注意适当休息。泄泻较重时，应让患者卧床休息，并给子精神安慰，消除恐惧与忧虑。
3.观察泻下物的颜色、性状、量、气味及其泄泻发生的频率、程度等，同时观察伴随症状并作记录。
4.注意饮食宜忌。没泻发生时，宜给流质或半流质饮食，饮食宜清淡易消化，忌生冷、油腻、炙博、辛辣、海儿等。
5.注意肛门清洁。指导患者便后用软卫生纸轻擦肛门，然后用温水清洗，排便次数多时，应防止肛门周围湿疹。

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