脏腑经络先后病脉证第一

脏腑经络先后病脉证第一

2020-04-30 09:32:55
脏腑经络先后病脉证第一
1.问曰：上工^①治未病，何也?师曰：夫治未病^②者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾王^③不受邪，即勿补之。中工^④不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。
夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸人肝，焦苦人心，甘人脾。脾能伤^⑤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛；心火气盛，则伤肺，肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛。故实脾，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。
经曰：“虚虚实实，补不足，损有余”，是其义也。余脏准此。
【点评】此节从整体观出发，论述杂病的总治则。要点有二：一是治未病。《难经·七十七难》谓：“经言上工治未病，中工治已病者，何谓也? 然：所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪，故曰治未病焉。者，中工者，见肝之病，不晓相传，但一心治肝，故曰治已病也。”张仲景在继承《难经》治未病思想的基础上，根据阴阳五行生克制化的理论，阐述了脏腑疾病有
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①上工：指高明的医生。
②治未病：治未病的脏腑。
③ 四季牌王：王同旺。四季脾旺，指春、夏、秋、冬每季的最后十八天，为脾土旺时，脾气得天时之助面不虚，便不要实脾。
④中工：指普通的医生。
⑤伤：在这里有制伏的意思。
先后次序相传的规律。相对于《难经》，仲景在“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的基本原则基础上，补充了“四季脾王不受邪，即勿补之”，强调了根据时令以及脾的虚实情况具体论治，可以说是对《难经》治未病理论的补充和完善。二是治病当分虚实，切忌虚其虚，实其实。补不足，损有余，为治疗虚实疾病的正治法则。
针对肝虚证，仲景提出“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”之法。此法在临床运用上很有指导意义，后世不少医家遵循此法论治肝病，如叶天士《临证指南医案·肝风门曹案》之补肝方，用白芍之酸以补肝体，生地炒焦入心生血，菊花炒炭，无辛散之弊；二药助白芍养肝息风而理肝用，“肝苦急，急食甘以缓之”，用炙甘草、南枣之甘，和胃缓中，培土荣木。至于“酸入肝…此治肝补脾之要妙也”句，不少注家认为系后人旁注误入正文，旨在运用五行生克制化的规律，解释肝虚病用酸甘焦苦治法的意义。
2.夫人禀五常^①，因风气^②?而生长。风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五脏元真^③通畅，人即安和。客气邪风，中人多死。千般疢难^④，不越三条：一者，经络受邪，人脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。若人能养慎，不令邪风干忤经络，适中经络，未流传脏腑，即医治之。四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞；
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①五常：即水、火、金、木、土五行运化的常道。五行上应天之五气，下应地之五味，中应人之脏腑。
②风气：有狭义和广义之分。狭义的风气，指春天的风气。广义的风气，指自然界的气候，此处当以后者为是。
③元真：指五脏的元气和真气。
④疢(chen衬) 难：即疾病。
更能无犯王法，禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服食①节其冷、热、苦、酸、辛、甘，不遗形体有衰，病则无由人其腠理。腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也。
【点评】应将全节分作三段读：第一段由起句至“亦能覆舟”，是从天人相应的角度论述人之生老病死与自然界的气候是否正常密切相关。《伤寒论原序》云：“夫天布五行，以运万类，人禀五常，以有五脏。”万物生长收藏，均有賴于四时气候化，正常之气候变化，皆所以生长万物；反常骤变之气候，则足以害万物。“若五脏元真通畅……病由都尽”为第二段，论述人体之健康与疾病和正气的盛衰密切相关，并把疾病发生的原因归纳为三条。一是五脏元真之气不能内守，脏腑正气先虚，外邪遂易乘虚内扰，故谓为“内所因”；二是内无他病，外邪侵扰皮肤，四肢九窍血脉壅塞不通，故谓为“外皮肤所中”；三是房室金刃虫兽所伤，因其既非内因，又非外来客气邪风，故后世称为不内外因。宋代陈言《三因极一病证方论》在仲景病因学基础上提出了“三因学说”，明确地把病因分为内因、外因和不内外因，其中内因为五脏情志所伤，外因为六淫外感所伤，不内外因为饮食、房室、跌仆、金刃等所伤。可见陈言三因学说与仲景病因学说有明显区别。
第三段由“若人能养慎”至结束句，强调预防重于治疗和对疾病应早期治疗，即未病先防，既病早治，并提出了具体方法。这更加体现了仲景“治未病“的原则。
3.问曰：病人有气色²见于面部，愿闻其说。师曰：鼻头色青，腹中痛，苦冷者死；一云腹中冷，苦癫者死。鼻头色微黑者，有水气；色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也，设微赤非时者死；其目正圆者痉，不治。又色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难，色鲜明者有留饮。
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①服食：服，指衣服。食，指饮食。
②气色：五脏六腑之精华，藏于内者为气，见于外者为色。
【点评】此节与下五节提示诊断疾病，要从望诊、闻诊、问诊、切诊入手。面部为身之缩影，经谓“精明五色者，气之华也。”有病气必有病色，有病色必透露在面部的五官，通过观察患者面部气色的变化，可以判断疾病的部位和性质。
4.师曰：病人语声寂然^①喜惊呼者，骨节间病；语声喑喑然^②不彻者，心膈间病；语声啾啾然^③细而长者，头中病。一作痛。
【点评】《难经》曰：“闻而知之者谓之神”，此节闻诊，从病人不同的语声，了解患者神、气的变化，从而判断疾病的不同，说明张仲景闻诊之精细。对于此节之释义，《金匮要略发微》谓：“无病之人，语声如平时，虽高下疾徐不同，决无特异之处。寒湿在骨节间，发为酸痛，故怠于语音而声寂寂，转侧则剧痛，故喜惊呼。心膈间为肺，湿痰阻于肺窍，故语声喑喑然不彻。头痛者，出言大则脑痛欲裂，故语声啾啾然细而长，不敢高声语也。”
5.师曰：息摇肩^④者，心中坚；息引胸中上气者，咳；息张口短气者，肺痿唾沫。
6.师曰：吸而微数，其病在中焦，实也，当下之即愈；虚者不治。在上焦者，其吸促，在下焦者，其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者，不治。
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①寂然：谓寂然不语，或语声低而不可闻。
②啾啾(jiu究) 然：谓唧唧哝哝，语声小而悠长。
③喑喑(yin音) 然：指语声不响亮，而不清彻。
④息摇肩：息，指呼吸。摇，上升意，引申为“抬”。摇肩，即指抬肩。息摇肩，乃以肩代呼吸之“肩随息动”，是指呼吸困难，两肩上耸的状态。
【点评】上二节通过望形态和闻呼吸二诊合用以定病位，辨虚实以及判断其预后的吉凶。
7.师日：寸口脉动者，因其王时而动。假令肝王色青，四时各随其色。肝色青而反色白，非其时色脉，皆当病。
【点评】天人相应，人体色脉应顺应四时，如春时肝气旺，其色微青，其脉弦；夏时心气旺，其色微赤，其脉洪；秋季肺气旺，其色微白，其脉浮；冬季肾气旺，其色微黑，其脉沉。“四时各随其色”，乃为无病的色脉。此从《素问·移精变气论“夫色之变化，以应四时之脉”而来。而不符合四时变化之色脉改变，皆属有病之象。
8.问曰：有未至而至①，有至而不至，有至而不去，有至而太过，何谓也?师曰：冬至之后，甲子 ②夜半少阳起，少阳之时③，阳始生，天得温和。以未得甲子，天因温和，此为未至而至也；以得甲子，而天未温和，为至而不至也；以得甲子，而天大寒不解，此为至而不去也；以得甲子，而天温如盛夏五六月时，此为至而太过也。
【点评】此节指出气候与节气应该相适应，气候的先至、不至、不去、太过皆属异常之气候，都会影响人体的气血而发生疾病。由此，气候的正常与异常，可作为预测时病流行的参考。
需要指出，文中的少阳，是一种时令的名称，其依据为《难经·七难》谓；“冬至之后得甲子少阳王，复得甲子阳明王，复得甲子太阳王，复得甲子太阴王，复得甲子少阴王，复得甲子厥阴王。王各六十日，六六三百六十日，以成一岁。此三阳三阴之
王时日大要也。”
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①未至而至：时令未至，而气候已至。前“至”字指时令，后“至”字指气候。
②甲子：指冬至之后，经过六十天的第一个甲子日。值甲子日，也就是雨水之候，亦即冰雪解散而成雨水之时，天气温和之始。
③少阳之时；三阴三阳各旺六十日，共三百六十日。冬至之后，正是少阳当令之时。
9.师曰：病人脉浮者在前①，其病在表；浮者在后②，其病在里，腰痛背强不能行，必短气而极也。
10.经云：厥阳③独行，何谓也?师曰：此为有阳无阴，故称厥阳。
【点评】此节特别提出人身的阴阳必须注意调和。《素问·生气通天论》云：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离绝，精气乃绝。”而有阳无阴，则厥阳逆于上，是谓“厥阳”。临床诸如高年肝肾阴衰，孤阳独亢，产后阴虚阳越的汗出，温病后期热入下焦的阴虚风动等证，其病理均属厥阳之范畴。
11.问曰：寸脉沉大而滑，沉则为实，滑则为气，实气相搏@.血气人脏即死，人腑即愈，此为卒厥⑤，何谓也?师曰：唇口青，身冷，为人脏即死；如身和，汗自出，为人腑即愈。
【点评】此节举“卒厥”证为例，阐述疾病传变的规律，判断疾病进退的方法。卒厥，指血气壅盛并逆，卒然昏厥。病在升降失调，而预后判断，则视入脏入腑而定。邪气入脏，堵塞血气，神机不能出入，见唇口青，身冷，多属危候。若邪气入腑，正能胜邪，病邪有外出之机，见身体温和，汗自出，预后为良。
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①前：指关前寸脉。
②后：指关后尺脉。
③厥阳：厥，注家多作“尽”“逆”或“极”字解释。厥阳即阳气偏盛之极，孤阳上逆。
④实气相搏：实为血实，气为气实。实气相搏，即邪气实于气血。《备急千金要方》卷第二十八载：“沉为血实，滑为气实，血气相搏，人脏即死。”
⑤卒厥：卒，同猝，突然之义。卒厥是突然昏倒的一种病症。
12.问曰：脉脱①人脏即死，人腑即愈，何谓也?师曰：非为一病，百病皆然。譬如浸淫疮②，从口起流向四肢者，可治；从四肢流来人口者，不可治。病在外者可治；人里者即死。
【点评】卒厥、脉脱病证，都是卒然的病，虽然病的原因不同，但“入脏即死，入腑即愈”的病机转归则相同，故仲景提出“非为一病，百病皆然”。这与《素问·阳明脉解》“厥逆连脏则死，连经则生”及《难经·五十四难》“脏病难治，腑病易治”的精神是一致的。
13.问曰：阳病③十八，何谓也?师曰：头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛。阴病④十八，何谓也：师曰：咳、上气、喘、哕、咽⑤、肠鸣、胀满、心痛、拘急。五脏病各有十八，合为九十病；人又有六微⑥，微有十八病，合为一百八病。五劳、七伤、六极、妇人三十六病，不在其中。清邪居上，浊邪居下，大邪中表，小邪中里，槃饪之邪，从口人者，宿食也。五邪中人，各有法度。风中于前，寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上，风令脉浮，寒令脉急，雾伤皮腠，湿流关节，食伤脾胃，极寒伤经，极热伤络。
【点评】此节是以脏腑经络学说和六淫病因学说为理论依据，论述了病证的分类方法，及五邪中人的一般规律。对于条文中的“阳病十八”“阴病十八”“五脏病各有十八”“微有十八病”以及“妇人三十六病”等的具体含义，历代医家说法不一，可互参，在此不作强解。
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①脉脱：指一时脉象乍伏不见之病证，多由邪气阻過，脉中气血一时不通所致。
②浸淫疮：是皮肤病之一种，能从局部遍及全身。
③阳病：尤怡谓“在驱壳之外也”，即外表经络的病证。
④阴病：尤怡谓“在躯壳之里也”，即内里脏腑的病证。
⑤咽：即噎，指咽中梗塞。
⑥六微：指六腑。六淫之邪侵人六腑为病，较人五脏为轻，故名六微。
14.问曰：病有急当救里救表者，何谓也?师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身体疼痛，清便自调①者，急当救表也。
【点评】此节是论述表里同病时的先后缓急治则。表里同病的论治，究宜先表后里，或先里后表，则当按轻重缓急而定。具体有三种治法：一是先解表后治里，适用于表邪初传于里，邪有外达之势，当因势利导，祛邪外出。二是表里兼治，如治疗表邪里虚的桂枝人参汤证。三是先治里后解表，即此节所示，虽表里同病，而误用下法，以致脾胃阳气受损，下利清谷不止，里证为急，只宜急与理中、四逆温中助阳，待清便自调而表证仍在，再议解表。
15.夫病痼疾②加以卒病③，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。
【点评】尤怡说：卒病易除，故当先治；痼疾难拔，故宜缓图，且勿使病邪得助旧疾也。临证之时，遇到“病痼疾加以卒病”的情况，除了遵循这一原则外，也可酌情采取新旧病兼治之法。李今庸国医大师举例说，久患淋病之人，又感受了外感邪气，如果只先治外感而发汗，忘记了“淋家不可发汗”的禁戒，就会引起便血的变证。
1. 师曰：五脏病各有所得④者愈，五脏病各有所恶⑤，各随其所不喜者为病，病者素不应食，而反暴思之，必发热也。
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①清便自调：“清”同“圊”。《广雅》：“圊，厕也”。这里作动词用。此指解大便正常。
②痼疾：指旧病、久病。
③卒病：指新病、急病。
④所得：“得”，作“合”解。此指适合病人的饮食居处。
⑤所恶：指病人所厌恶的饮食居处。
【点评】临证问病人喜恶，对诊断治疗及护理都有很重要的意义。《难经·六十一难》说：“问而知之，问起所欲五味，以知其病所起所在也。”疾病的性质不同，因而适应病情的饮食居处也有差异。病人的所得、所恶、所不喜，要随疾病的性质不同而变化。
“五脏病各有所得者愈”对临床有重要价值，蒲辅周在疾病调理上尤重食疗，曾用茶叶一味治疗热病伤阴老年患者。患者热病后生疮，长期服药，热量稍减，但病人烦躁，失眠，不思食，大便七日未行，进而发生呕吐，吃饭吐饭，喝水吐水，服药吐药。病者系高年之人，病程缠绵日久，子女以为已无生望，抱着姑且一试的心情询问蒲老尚可救否?蒲老询问病情之后，特意询问病者想吃什么，待得知病者仅想喝茶后，即取“龙井茶”6g，嘱待水煮沸后两分钟放茶叶，煮两沸，即少少与病者饮，他特别强调了“少少”二字。第二天病家惊喜来告：“茶刚煮好，母亲闻见茶香就索饮，缓缓喝了几口未吐，心中顿觉舒畅，随即腹中咕咕作响，放了两个屁，并解燥粪两枚，当晚即能入睡，早晨醒后知饥索食，看还用什么药?”蒲老云：“久病年高之人，服药太多，胃气大损，今胃气初苏，切不可再投药石，如用药稍有偏差，胃气一绝，后果不堪设想。嘱用极稀米粥少少与之，以养胃阴和胃气。”如此饮食调养月余，垂危之人竟得康复。蒲老回忆说：“愈后虽有虚热内蕴，不可苦寒通下，否则胃气立竭。故用茶叶之微苦、微甘、微寒，芳香辛开不伤阴，苦降不伤阳，苦兼甘味，可醒胃悦脾，茶后得矢气，解燥粪，是脾胃升降枢机已经运转。能入睡，醒后索食，即是阴阳调和的明证，而‘少少与之’，又是给药的关键。如贪功冒进，势必毁于一旦。”(山东中医学院学报编辑室，名老中医之路(第3辑).济南：山东科学技术出版社，1985：186)
17.夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤，余皆仿此。
【点评】此节提出治疗杂病应当掌握随其所得①的原则，强调审因论治。欲去其邪，必先求因。尤怡云：无形之邪入结于脏，必有所据，水血痰食，皆邪薮也。如渴者，水与热得而热结在水，故与猪苓汤利其水而热亦除。若有食者，食与热得，而热结在食，则宜承气汤下其食，而热亦去。若无所得，则无形之邪，岂攻法所能去哉。
①所得：指所受到的邪气。
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