痉湿喝病脉证治第二

痉湿喝病脉证治第二

2020-04-30 10:09:14

痉湿喝病脉证治第二
1.太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。
2.太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。
【点评】痉病是以项背强急、口噤不开，甚至角弓反张为主证的病证。上两节所痉病，皆因外感风寒所致。外感风寒引发痉病，乃津液内伤，复又邪气客于太阳经脉故既见表证，又见筋脉强急，与一般太阳伤寒、中风之单纯感受风寒者不尽相同。刚柔二痉的区别，“刚痉”为表实无汗，“柔痉”为表虚有汗。
3.太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。
4.太阳病，发汗太多，因致痉。
5.夫风病①，下之则痉，复发汗，必拘急。
6.疮家②虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。
【点评】太阳病发汗太过，风病误下复汗，疮家误汗均可致痉，三者虽原发病与误治经过不同，但病机一致，即伤津耗液，筋脉失养而致痉。从脉言，“脉沉而细”，沉主在里，细主血少，津血亏虚。太阳痉病而见津血两亏之脉，脉与证不相应，属于逆证，为难治。
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①风病：指太阳中风或风温。
②疮家：指素患疮疡或金刃创伤的患者。

7.病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤，目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。发其汗已，其脉如蛇。
8.暴腹胀大者，为欲解。脉如故，反伏弦者，痉。
9.夫痉脉，按之紧如弦，直上下②行。
【点评】上述三节，阐述了痉病的主症、主脉。
10.痉病有灸疮③，难治。
【点评】此节说明痉病如患灸疮，难治。举一反三，可知热药治疗痉病，应宜谨慎。
11.太阳病，其证备，身体强，几几④然，脉反沉迟，此为痉，栝楼桂枝汤主之。
栝楼桂枝汤方
栝楼根二两桂枝三两芍药三两甘草二两生姜三两大枣十二枚上六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。汗不出，食顷，啜热粥发之。
【点评】此节是论述柔痉的证治。桂枝汤为太阳中风证之主方，栝楼桂枝汤为柔痉之主方。太阳中风证和柔痉都是外感风邪所致，其共同的临床表现是“发热汗出”，但太阳中风脉浮缓，栝楼桂枝汤证是脉“反沉迟”，可见，“脉反沉迟”是区别太阳中风和栝楼桂枝汤证的关键。尤怡在《金匮要略心典》谓：“沉本痉之脉，迟非内寒，乃津液少而营卫之行不利也。”
①如：读为“而”。“如”“而”二字，古人往往互用。
②上下：“上”指脉的寸部，“下“指脉的尺部，上下行，即自寸部至尺部。
③灸疮：因火灸后溃破成疮。
④几(shu树) 几然：几，本指断翅小鸟伸颈欲飞，复不能飞之状，形容病人项背拘急，俯仰转侧不能自如的样子。
柔痉的发病机制，在于素体津液不足，或误治伤津耗液，又外感风邪。营卫不和，则发热汗出，津液亏虚，筋脉失去濡养，则拘急痉孪。针对于此，治疗时就不能单纯地用发汗解肌的方法祛邪外出，而必须顾及津液亏虚的一面。栝楼桂枝汤即以桂枝汤发汗解肌，调和营卫，栝楼根养阴生津，柔润筋脉。

12.太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。
葛根汤方
葛根四两麻黄三两，去节桂枝二两，去皮芍药二两甘草二两，炙生姜三两  大枣十二枚上七味，㕮咀①，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥。余如桂枝汤法将息及禁忌。
【点评】此节是论述刚痉的证治。“无汗而小便反少”是本条文辨证要点。太病发热无汗，反恶寒者为刚痉。一般而言，表实无汗，小便应多，现反而减少，其原因在于：一是由于风寒湿邪侵袭，气机郁闭，津液输布障碍；二是津液不足。邪阻与津亏是事物的两个方面，但两者在同一机体内也时常相互影响、相互存在。
  葛根汤以葛根为主药，升发津液而润筋脉，以舒其拘急；麻黄、桂枝发散外邪，芍药、甘草益阴，生姜、大枣调和营卫。诸药共用，达解表散邪，滋润筋脉之功效。
本方的药性偏于辛温，假使患者内热已鹅张，纵然见葛根汤证，须去掉或减少辛温的姜、桂而加一些苦寒泄热药。如《外台秘要方》引延年秘录“主天行病二三日，头痛壮热”的解肌汤，是由本方去生姜，加黄芩。《备急千金要方》治疗伤寒温病的解肌汤，是由本方去生姜、桂枝，加黄芩。这两首解肌汤可供我们临床参考应用。
（1）㕮咀（ fǔjǔ ）辅举)：咬碎的意思。李杲云；“㕮咀，古制也。古无刀，以口咬碎，令如麻豆煎之。”
13.痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必龄齿①，可与大承气汤。
大承气汤方
大黄四两，酒洗厚朴半斤，炙，去皮枳实五枚，炙芒硝三合上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去淬，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服，得下止服。
【点评】此节论述实热痉病的证治。其病机特点是阳明热盛气壅，津液耗伤，热盛动风。故急则治其标，以大承气汤通腑泄热，热去而阴存，痉挛可解。需要注意的是，大承气汤并非治痉病正治方，痉病多禁下，且必得下止服，仍当和其筋脉为治。
《新中医》1981年6期载一破伤风患儿病四五日，用玉真散不效，乃热结阳明，予重剂大承气(大黄15g，芒硝、枳实各12g，厚朴24g)，服后下鸡卵大粪块…，再剂又畅行三次，痉止身凉。继用养血舒肝剂调理巩固。
14.太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹²。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。
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①齘(xie谢) 齿：《说文解字》：“齿相加也”。形容牙齿切磋有声，即磨牙。
②湿痹：病名，为风、寒、湿三痹之一。痹，即闭塞不通，指湿流关节，阳气不利而疼痛的一种病证。
【点评】“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便”一句，提出了湿病的重要治则。湿痹之症见小便不流畅，大便反快利，其原因是湿邪痹着，气化不行，水湿转濡大肠所致。论治要利小便，使里湿从小便下行，阳气通行无碍，大小便复常，而湿痹随之减轻。如朱肱《活人书》治湿痹主张用五苓散，黄树曾《金匮要略释义》用五苓散加豆黄卷、苡仁。《金匮要略心典》引东垣《脾胃论》云：“治湿不利小便，非其治也”，后世所谓“利小便即所以实大便”即源出于此。
15.湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也。
16.湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火。若下之早则哕，或胸满，小便不利，舌上如胎①者，以丹田②有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。
17.湿家下之，额上汗出，微喘，小便利者死；若下利不止者，亦死。

【点评】罹患湿病的人，不可妄行泻下。湿在表，当从汗解；湿在里，但当利其小便。
  18.风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也?盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。
【点评】“若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗 ③者”句是原则启发，应特别注意。
19.湿家病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。
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①舌上如胎：胎与苔通。此指舌上湿润白苔，似苔非苔。
②丹田；穴名，在脐下三寸，这里泛指下焦，与胸上对举。
③似欲出汗：似，当续字解，微续汗出之意。
【点评】湿家头中寒湿，则清阳被郁。治疗上宜采用搞鼻外治法。原文方未见，注家多主张用瓜蒂散搞鼻以出黄水。也可选用辛温通窍药物，如辛夷、白芷、苍耳子、川芎等味研末，纳药鼻中，得嚏后，即可使皮毛开发，微汗而愈。

20.湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。
麻黄加术汤方
麻黄三两，去节桂枝二两，去皮甘草二两，炙杏仁七十个，去皮尖白术四两
上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗。
【点评】此节论述寒湿在表的证治。素有湿病，又感受寒湿之邪，郁遏卫阳，经脉不利，可见身体疼痛，烦扰不宁。以方测证，以法测证，可知本证可兼有发热恶寒、无汗等表实证。可用麻黄加术汤微发其汗，以散在表之寒湿。对于此证的治疗，不可
火劫使汗出如水流离而徒伤阳气，反生变证。
麻黄加术汤由麻黄汤加白术组成，用麻黄汤发汗散寒，加白术健脾祛湿。关于白术在该方中的配伍作用，清·喻嘉言在《医门法律》卷四指出：“麻黄得术，则虽发汗，不至多汗。”陶葆荪在《金匮要略易解》也提出“重用白术和缓麻黄的发散，使微微汗解。”以上两家都认为麻黄加术汤之所以“微发其汗”，是因为白术监制了麻黄汤的发汗之力，这种认识并不符合仲景原意。麻黄汤是治疗风寒表实证的代表方剂，后世医家多称其为“发汗之峻剂”，但仲景运用麻黄汤，在方后注中明确提出“覆取微似汗，不须啜粥”。即使麻黄加至六两的大青龙汤也是“取微似汗”。仲
景用汗法治疗太阳病，无论是伤寒表实证还是中风表虚证，都主张“取微似汗”。麻黄加术汤之所以加白术，是借助麻黄汤的发汗之力以行在表之湿，否则寒去湿存，其病反而深入。
21.病者一身尽疼，发热，日晡所①剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。麻黄杏仁薏苡甘草汤方麻黄去节，半两，汤泡甘草-两，炙薏苡仁半两杏仁十个，去皮尖，炒上到麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去淬，温服。有微汗，避风。
  【点评】此节论述风湿在表的成因和证治。风湿在表，治以麻黄杏仁薏苡甘草汤。方用麻黄发汗解表，以散肌表之风湿；杏仁宣肺利气以助麻黄之力；薏苡仁甘淡微寒，具淡渗利湿止痛之功，既可治筋脉拘挛、不得屈伸，除湿痹，又可制约麻黄的温
性，甘草和中。诸药配合，共奏轻清宣化、散风祛湿之效。对于本方用药剂量及煎服方法，丹波元简在《金匮玉函要略辑义》认为“此方剂小，而煎法与诸方异，盖后人所改定。”《外台秘要·风湿方九首》第十九卷载：“疗湿家，始得病时，可与薏
苡麻黄汤方。薏苡半升，麻黄四两(去节)，甘草二两，杏仁二两。上四味，哎咀，以水五升，分温再服，汗出即愈。”并注；“此本仲景方，分量小异。”麻黄杏仁薏苡甘草汤和薏苡麻黄汤，临证时可据情选用。虽药物相同，但前者剂量轻，煮散服；后者剂量重，水煎汤服。
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①日晡所，日随，是古代一个常用的时间概念，晡，申时，即下午3~5时。所，不
定之词，表约数。日晡所，指下午3~5时左右。
22.风湿，脉浮、身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。
防己黄芪汤方
防己一两甘草半两，炒白术七钱半黄芪一两一分，去芦上到麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去津，温服，良久再服。喘者，加麻黄半两；胃中不和者，加芍药三分；气上冲者，加桂枝三分；下有陈寒者，加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗，差。
【点评】此节论述风湿表虚的证治。防己黄芪汤由防己、黄芪、白术、甘草组成，在用法中加入生姜、大枣。方中防己辛苦寒，通行十二经，泄湿除痹，能使在表之湿邪通过小便排出；黄芪益气固表，白术健脾祛湿，既可助黄芪固表，又可协防己湿；甘草和中，生姜、大枣调和营卫。其配伍特点是益气与祛湿利水并行，标本兼顾，重在固本，体现了消补兼施之法。
《备急千金要方·风痹门》卷八亦载此方，但分量煮法，与此有异。为“甘草二两，黄芪五两，汉防己四两，生姜、白术各三两，大枣十二枚。上六味，吹咀，以水六升，煮取三升，分三服。服了坐被中，欲解如虫行皮中，卧取汗。”方后无加减法，一般认为《备急千金要方》所载，是《金匮要略》之原方，可做参考。
23.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。
桂枝附子汤方
桂枝四两，去皮生姜三两，切附子三枚，炮，去皮，破八片甘草二两，大枣十二枚，擘
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
白术附子汤方
甘草-两，炙生姜-两半，切大白术二两附子-枚半，炮，去皮枣六枚上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状①，勿怪，即是术、附并走皮中，逐水气，未得除故耳。
  24.风湿相搏，骨节疼烦，掣痛②不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。
甘草附子汤方
甘草二两，炙白术二两附子二枚，炮，去皮桂枝四两，去皮
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食，汗出复烦者，服五合。恐一升多者，服六七合为妙。
【点评】桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤三方，均具温经助阳，祛湿止痛之功用，同治风湿阳虚之痹证。但由于配伍不同，又各有偏重。桂枝附子汤治风气偏胜，病偏于表，以身体疼烦为主症，故重用桂枝、附子祛风除湿，温经散寒；白术附子汤治湿气偏盛，病偏于肌肉，以身体沉重不能自转侧为主症，故用白术、附子并走于皮中而逐水气；甘草附子汤治风湿俱胜，病偏于关节，以骨节疼痛剧烈为主症，兼汗出短气、小便不利、恶风不欲去衣，或身微肿，故桂枝、白术、附子并用，以温经助阳，散风祛湿止痛。
25.太阳中喝③，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟。小便已，洒洒然耸， ①手足逆冷，小有劳，身即热，口开②，前板齿燥，若发其汗，则恶寒甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚。
26.太阳中热者，喝是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。
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①其人如冒状：冒，眩冒，即头晕。
②掣痛：掣，牵拉之意。掣痛，即牵引作痛。
③中喝：即夏季伤暑病。
白虎加人参汤方
知母六两石膏一斤，碎甘草二两粳米六合人参三两上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去。温服一升，日三服。
27.太阳中喝，身热疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之。
一物瓜蒂汤方
瓜蒂二十个上，以水一升，煮取五合，去滓，顿服。
  【点评】暍，即伤暑，与烈日下远行，猝然昏倒的中暑有别。其病机特点是气阴两伤兼夹暑湿。若暑热气津两伤者，宜白虎加人参汤清解暑热，益气生津；暑病夹湿者，宜一物瓜蒂汤去湿散水。篇中关于暍病的论述，虽仅3条原文，但已举出暑伤气津和暑病夹湿的脉证治法，并提出了暑病有汗、温针、下三禁，这为后世治疗暑病奠定了理论基础。
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①洒洒然毛耸：形容小便后洒沛寒战的样子。
②口开：谓暑热内扰，气逆作喘。此与《素问·生气通天论》“因于暑，汗，烦则喘喝”的精神一致。

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