五脏风寒积聚病脉证并治第十一

五脏风寒积聚病脉证并治第十一

2020-05-06 15:19:45

五脏风寒积聚病脉证并治第十一
1.肺中风者，口燥而喘，身运①而重，冒②而肿胀。
2.肺中寒，吐浊涕。
3.肺死脏，浮之虚，按之弱如葱叶，下无根者死。
4.肝中风者，头目闰，两胁痛，行常伛④，令人嗜甘。
5.肝中寒者，两臂不举，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得转侧，食则吐而汗出也。
6.肝死脏，浮之弱，按之如索不来，或曲如蛇行者，死。
7.肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。臣亿等校诸本旋覆花汤方，皆同。
旋覆花汤方
旋覆花三两葱十四茎新绛少许
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
【点评】此节论述肝着的证治。对于肝着的病因、病机、病位，历代医家争议颇多，概括起来主要有如下看法。
1.肝阳虚寒，寒气凝滞高学山《高注金匮要略》说：“肝以阳气为贵……着者留滞之义。脏中阳虚，而阴寒之气不能融和舒畅，且肝络从少阳之胁而上贯于胸，则胸中常有似板似紧之候。
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①身运：指身体活动、转动。
②冒：指昏瞀，头部如有物覆盖。
③头目晌：晌，掣动。头目，指头皮及眼皮的肌肉掣痛不适。
④伛：驼背。行常伛，形容行走时曲背弯腰的样子。
2.血着膈膜唐容川《金匮要略浅注补正》说：“盖肝主血，肝着即是血黏着而不散也。血生于心而归于肝，由胸前之膈膜，以下入胞室，今着于胸前膈膜中，故欲人路其胸上以通之也。”
3.肝郁乘脾周扬俊《金匮玉函经二注》说：“肝主疏泄，言其用也，倘郁抑不舒，势必下乘中土，土必弱而时满，气必结而不开，故喜人之按之也。”
4.肝郁乘肺尤怡《金匮要略心典》说：“肝脏气血郁滞，着而不行，故名肝着。然肝虽着，而气反注于肺，所谓横之病也。”
5.风寒湿合邪着肝魏荔彤《金匮要略方论本义》说：“肝着者，风寒湿合邪如痹病之义也……以气邪而凝固其血，内着于肝，则为肝着也。”
综合以上各家论述，在病因，有的认为有外邪为患，有的认为是纯内伤所致；在病位，多数医家认为与肝相关，但有肝之经脉、肝络、肝脾、肝肺以及膈膜之不同；在病机，有认为是阳虚寒凝，有认为是肝气郁滞，有认为是血瘀的。上述观点各有侧
重，但并不矛盾，若合而参之，则更为全面。
先从“着”字分析，“着”，《辞海》谓通于“著”，而“著”又通“宣”，为“贮藏、积聚”之义。《说文·宁部》说：“宣，辨积也。”肝着和本篇之肾着之病同类，皆为“着病”。原文指出：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”肾着的病因是“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”，导致寒湿留着于腰部。桂林古本《伤寒杂病论·寒病脉证并治》关于“肾着”的论述是：“寒之为病，肾先受之，其客于五脏之间，脉引而痛；若客于八虚之室，则恶血住留，积久不去，变而成著。“可见，肾着的病因是寒湿留滞于肾经。同理，肝着是风寒之邪留滞肝经所致。其风寒之邪既可以是外来直中而未达、邪气留滞于肝经，也可以是自内而生。从历代医家的论述及临证病案中也可以得到证实。如《圣济总录》治疗风寒客于肝经之肝着，方用蹈胸汤；叶天士《临证指南医案·胁痛》有沈姓初起形寒寒热，渐及胁肋脘腹，病已入血络，用旋覆花汤加桃仁、当归须、柏子仁等案均为风寒之邪可证。
  肝经经脉，夹胃，属肝络胆，穿过膈肌，向上过膈肌，分布于胁肋部……一分支从肝分出，穿过膈肌，向上注入肺，交手太阴肺经。若风寒之邪留滞于肝经，造成阳气痹结，进而影响气、血、水的运行，出现气郁、血瘀、痰饮等病理变化。所以，在肝经所过的胸胁等处便出现痞闷、窒涩，甚或胀满刺痛等，故“其人常欲蹈其上”，即试图通过叩打揉按后，使胸中气机舒展，气血得以通畅，从而减轻胸胁痞闷或痛胀不适之感。而“先未苦时，但欲饮热”一证，是肝经初受风寒之邪，邪气凝固气分，仅见胸胁部位痞结轻证，故欲饮热，以使气机通利，阳气宣达，暂时缓解症状。除了原文记述的以上症状外，邪在肝经，而胃脘、胸胁、肺等部位均可为病邪所困，还可能有胁胀、腹满、少腹胀闷窜痛、咳嗽、呕吐、目眩、巅顶痛等症状，妇女可有半产漏下等病症。
清·何梦瑶所著《医》在谈到旋覆花汤时谓：“《金鉴》谓(旋覆花汤)与证(肝着)不和，疑误。愚谓此乃停饮，而阳气不宣，故用此逐饮通阳，加绛以和血也。”何氏提出“肝着”病是痰(饮)瘀同病，颇有见地。从病机言，风寒之邪留滞于肝经，适成阳气痹结，肝气郁滞，既可影响血的运行而致血涩不利，也可影响水液代谢而出现痰饮内阻。从用药言，旋覆花汤之主药旋覆花，《神农本草经》言：“味咸温，主结气胁下满，惊悸，除水，去五脏间寒热，补中下气。梁·陶弘景在《名医别录》中载旋覆花“味甘…...消胸上痰结，唾如胶漆，心胁痰水，膀胱留饮，风气湿痹，皮间死肉…利大肠，通血脉，益色泽。”明·李时珍的《本草纲目》简要概括“旋覆所治诸病，其功只在行水、下气、通血脉尔。”诸此说明旋覆花为下气、行水、通血脉之药，旋覆花汤为痰瘀同治之方。
从后世加减应用本方言，清·叶天士以旋覆花汤加减治疗络病而著称，其主要加减规律有二：一是用旋覆花汤加归须、桃仁、柏子仁辛润通络；二是用旋覆花汤加半夏等化痰涤饮通络。如《临证指南医案·喘》载汪案：脉弦坚。动怒气冲，喘息不得
卧息，此肝升太过，肺降失职。两足逆冷，入暮为剧。议用越婢法。又按之左胁冲气便喘，背上一线寒冷，直贯两足，明是肝逆夹支饮所致。议用《金匮》旋覆花汤法。旋覆花、青葱管、新绛、炒半夏。清·吴鞠通在继承张仲景、叶天士络病方论的基础上又有发挥，在《温病条辨·下焦》暑温伏暑第41条谓：“伏暑、湿温胁痛，或咳，或不咳，无寒，但潮热，或寒热如疟状，不可误认柴胡证，香附旋覆花汤主之，久不解者，间用控涎丹。”香附旋覆花汤中香附与旋覆花配伍，吴鞠通认为此二药“善通肝络而逐胁下之饮，另用苏子降肺气而化饮，半夏、陈皮和胃化痰，茯苓、薏苡仁健脾理湿。诸药配伍，理肝气、通肝络、化痰饮，用于肝气郁结，肝络瘀滞，水饮聚结胸胁之证。
综上所述，风寒之邪滞留肝经是肝着之病因，其病机是阳气痹结，气郁血瘀、痰饮内阻。病位主要在肝之经络，牵及肺、脾胃。故用行气开结、通络化饮的旋覆花汤主治。
旋覆花汤由旋覆花、葱、新绛三味药组成。对于方中“葱”这药，后世医家有的用葱白，有的用葱管(或称葱叶)。盖葱白长于发汗通阳，葱管善于行气活血。若从该方主要治疗经脉气血郁滞不行之肝着病，或用于妇人半产漏下属于有瘀血者来看，用葱管通络为宜。若从肝着的病因为风寒之邪滞留肝经，阳气痹阻来看，用葱白宣痹通阳亦佳。结合肝着的病因病机，方中“葱”这药，应理解为葱白、葱管同用。观仲景《伤寒论》与《金匮要略》所用“葱”的部位是有区别的，《伤寒论》少阴篇白通汤所用为“葱白”，此则为“葱”。
  至于新绛，因诸本草均无记载，故历代医家对此认识不一。一是将绯帛——即已染成大红色的丝织品当作新绛，但对染色所用的染料则有一定的要求，有的主张用红花，如李対、邹澍；有的提出用茜草，如莫枚士、唐容川等；秦伯未《谦斋医学讲稿)则认为“系用猩猩血染成的帽帷”。二是认为新绛就是茜草，如陶弘景。茜草苦寒，入肝经，行血祛瘀。上述医家的看法各有所据，但要确定仲景当时所用“新绛”究竟何物，尚需进一步考证。根据本证的病机，临证可酌用茜草、红花、苏木、郁金等代之，意在取其活血化瘀之效。
8.心中风者，翁翁发热，不能起，心中饥，食即呕吐。
9.心中寒者，其人苦病心如啖蒜状①，剧者心痛彻背，背痛彻心，譬如蛊注。其脉浮者，自吐乃愈。
10.心伤者，其人劳倦，即头面赤而下重，心中痛而自烦，发热，当脐跳，其脉弦，此为心脏伤所致也。
11.心死脏，浮之实如麻豆，按之益躁疾者，死。
12.邪哭②使魂魄不安者，血气少也；血气少者，属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。阴气衰者为癫，阳气衰者为狂。
  【点评】此节论述了心脏血气虚少发生的精神异常的病证。心主神志，心血气虚少，则可致神志不宁，表现为常无故哭泣，多狂病。畏惧，闭目欲眠而多梦等魂魄不安等症。若进一步发展可形成癫狂病。
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①心如啖蒜状：啖，吃的意思。指心里难受，好像吃蒜后心中嘈杂而辣。
②邪哭：指病人精神失常，无故悲伤哭泣，有如邪鬼作祟。
基于《难经·二十难》“重阳则狂，重阴则癫”之论述，历代医家对此节 “阴气衰者为癫，阳气衰者为狂”的认识有分歧，如吴谦《医宗金鉴》云：“癫狂互误，皆不可从”。
黄树曾《金匮要略释义》中本句的释义对理解原文和指导临床颇有启迪：颠(今作癫)狂皆病名，各有两种。一为阴盛之颠，其始发也，意不乐，直视僵仆，三部阴脉俱盛者是。凡物上重下轻则仆，此颠疾因邪气聚于颠顶致仆而得名。《难经》所谓重阴者颠指此。治宜用风引汤加减。一为心阴气衰之颠，其状先不乐，头重痛，目赤，心烦，语言错乱，神志不宁，脉来细弱者是。此节之颠即属之。治宜养心血安神志，如酸枣仁、生地黄、当归身、红枣肉、小麦、茯神、甘草、远志、菖蒲、牡蛎、菊
花、莲子心、灯心、竹茹之类。一为阳盛之狂，《素问·病能论》所谓怒狂，《难经·第五十九难》所谓自高贤，自辨智，自贵倨，妄笑，好歌乐，妄行不休(蹐垣屋，奔走骂詈，打人，不避亲疏等)，三部阳脉俱盛者是。《难经·第二十难》所谓重阳者狂即指此，治宜重用生铁落、胡黄连、洋芦荟、灵磁石、龙胆草等，大苦大寒之品，折其上盛之威。一为阳气衰之狂，目妄见，耳妄闻，善呼，或多食，善见鬼神，善笑而不发于外者是。此节之狂，属于后者。治宜用桂枝、甘草、高丽参、五味子、白茯苓、龙眼肉、龙骨、牡蛎等味，振其心阳补其心气。
13.脾中风者，翁翁发热，形如醉人，腹中烦重，皮目胸而短气。
l4.脾死脏，浮之大坚，按之如覆杯，洁洁状如摇者死。臣亿等详五脏各有中风中寒，今脾只载中风，肾中风中寒俱不载者，以古文简乱极多，去古既远，无它可以补缀也。
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①洁洁：洁，干净。洁洁，形容中空无物。
【点评】14条小注：臣亿等详五脏各有中风中寒，今脾只载中风，肾中风中寒俱不载者，以古文简乱极多，去古既远，无它可以补缀也。也正由于此，后世有不少注家认为本篇“残缺零乱，脱简较多”。
  对于本篇所论之中风、中寒的含义，虽历代注家见仁见智，但比较集中的认识是：此中风、中寒并非《伤寒论》中太阳病的中风和伤寒(属外感病，病位在表)。五脏中风也不是《金匮要略》中风历节病篇的“中风病”。至于《素问·风论》中的“五脏风”与本篇的“五脏中风”亦是名相近而实异，前者专治风邪为患，后者以内伤为主。
那么，本节五脏中风、中寒代表了什么?
刘渡舟编著《金匮要略诠解》指出：风和寒是代表两类不同性质的疾病，所谓中风，代表阳证、实证。中寒代表阴证、虚证。本篇主要是论述五脏风热、阴寒的辨证方法。
陶葆荪编著《金匮要略易解》认为，中风、中寒之“中”字应该读平声。因为杂病以内因为主，与伤寒外邪中入的“中”字不同。即五脏内有风邪的为“中风”，五脏内有寒邪的为“中寒”，而多从“风为阳邪”“寒为阴邪”以释之。
以上释义可供研究者参考。

15.跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。
麻子仁丸方
麻子仁二升芍药半斤枳实一斤大黄一斤，去皮厚朴一尺，去皮杏仁-升，去皮尖，熬，别作脂上六味，末之，炼蜜和丸梧子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。
  【点评】此节论述脾约的证治。由于胃热气盛，耗伤脾阴，致使脾不能为胃转输津液，津液失于四布，偏渗膀胱，而肠道失润，则小便频数，大便秘结。
麻子仁丸系小承气汤加麻子仁、杏仁、芍药和蜜组成，功能滋阴润肠，泄热通便。本方为润肠通便之祖方，对后世医家治疗温病伤阴而便秘有一定启发作用，如温病伤阴便秘，而里实明显的，用增液承气汤 (生地黄、玄参、麦门冬、大黄、芒硝、甘草)，温病伤阴耗血而便秘，同时里实证也较明显的，用养荣承气汤 (当归、白芍药、熟地黄、大黄、枳实、厚朴)。
16.肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。
甘草干姜茯苓白术汤方
甘草白术各二两干姜茯苓各四两上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
  【点评】“肾着”是仲景订立的一个病名。肾着的成因是“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。”肾着之病，感于寒湿，病在下焦肾之外府，故治宜散寒除湿，温行阳气。仲景取“燠土以胜水”之治法，用甘草干姜茯苓白术汤主之。方用干姜散寒祛湿，茯苓、白术健脾除湿，而甘草与干姜相伍又能温运脾阳，合而用之，使寒湿得去，阳气温行，“腰中即温”，肾着得愈。尤怡《金匮要略心典》对此分析透彻，谓“其治疗，不在温肾以散寒，而在厚土以胜水。甘、姜、苓、术，辛温甘淡，本非肾药，名肾着者，原其病也。”此是舍病名而从病因的变法，正是仲师的运用灵活处，
值得深入体会。
唐·孙思邈《备急千金要方·腰痛》卷十九将甘草干姜茯苓白术汤收入，并根据肾着的病名更命为“肾着汤”。同篇“肾着散”方，为本方加桂心、泽泻、牛膝、杜仲，治疗寒湿腰疼。干姜与挂心相合，温阳之力更著，桂心与茯苓、泽泻同用，又善通阳利水，病在下，则不妨用牛膝引之下趋，因势利导，且牛膝、杜仲又有补肾强腰之用。
17.肾死脏，浮之坚，按之乱如转丸，益下入尺中者死。
【点评】死脏，为脏气将绝而出现的一种脉象，与《素问》“真脏脉”相似。原文称五脏死脉，其切脉方法是通过“浮之”(浮取)和“按之”(沉取)来辨别脉的形象，判断预后。
18.问曰：三焦竭部，上焦竭善噫，何谓也?师曰：上焦受中焦气未和，不能消谷，故能噫耳。下焦竭，即遗溺失便，其气不和，不能自禁制，不须治，久则愈。
【点评】此节是论述三焦不和的辨证。“其气不和”是三焦竭部病机之关键。由于历代医家对原文中“竭”字含义的理解不同，所以对原文的释义也不一致。一是“竭”作“穷尽”解。三焦竭部，即指三焦各部所属脏腑功能减退。二是“竭”作“阻遏”解。三焦竭部，是指三焦各部所属脏腑功能因故受到阻過。以上两种释义
均通，可互参。
19.师曰：热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘①不通。大肠有寒者，多骛溏²；有热者，便肠垢。小肠有寒者，其人下重便血；有热者必痔。
【点评】此节列举热在三焦的病证和大小肠有热、有寒的病变。
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①淋秘：淋，指小便演沥涩痛；秘，此作“闭”解，指小便闭不通。
②鹜溏：鹜，即鸭子。骛溏，形容大便如鸭之大便，水粪混杂面下。
20.问曰：病有积、有聚、有槃气，何谓也?师曰：积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，展转痛移，为可治；槃气者，胁下痛，按之则愈，复发为槃气。诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也。寸口，积在胸中；微出寸口，积在喉中；关上，积在脐旁；上关上，积在心下；微下关，积在少腹；尺中，积在气冲。脉出左，
积在左；脉出右，积在右；脉两出，积在中央，各以其部处之。
【点评】积、聚、槃气三病都可以出现腹中痞块、胀满或胀痛等证候，故仲景将三者加以比较。积病在脏，病已深入血分，其痞块推之不移，痛有定处。聚病在腑，病涉气分，其痞块时有时无，痛无定处，发作有时，推之能移。聚病较积病略为轻浅，治疗较易。槃气即食积之病。

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