痰饮咳嗽病脉证并治第十二

痰饮咳嗽病脉证并治第十二

2020-05-06 16:27:38

痰饮咳嗽病脉证并治第十二
1.问日：夫饮有四，何谓也?师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。
2.问曰：四饮何以为异?师曰：其人素盛今瘦①，水走肠间，沥沥有声②，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。
【点评】以上两节提出痰饮病分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四饮，并论述了四饮的病机与主症。《金匮要略》首先提出了“痰饮”病名。早在《金匮要略》前，《内经》有“溢饮”“水饮”“积饮”等“饮”的名称，但无“痰”字。《神农本草经》有巴豆“破……留饮痰癖”之载。痰饮，《脉经》卷八、《千金翼方》卷十九作“淡饮”。痰，古通淡。《文字集略》谓：“淡，胸中液也。”可见，《金匮要略》“痰饮”是指人体的津液代谢失常，水液流走于体内某一局部所导致的一种疾病，是重在论饮。这与后世所谓“稠者为痰，稀者为饮”之“痰饮”则有些不同。
3.水在心，心下坚筑③，短气，恶水不欲饮。
4.水在肺，吐涎沫，欲饮水。
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①素盛今瘦：指痰饮病人在未病前身体丰盛，患病之后，身体消瘦。
②沥沥有声；沥沥，象声词。形容水饮在肠间流动时所发出的声音。
③心下坚筑：心下，此相当于胃脘部位。心下坚筑，指胃部位坚实凝结，动悸不安。
5.水在脾，少气身重。
6.水在肝，胁下支满，嚏而痛。
7.水在肾，心下悸。
【点评】以上5节是论述五脏受水饮波及而出现的主要症状特点，与前文四饮的关系也非常密切。
8.夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。
9.留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。一作转其。
10.胸中有留饮，其人短气而渴；四肢历节痛。脉沉者，有留饮。
  【点评】以上3节是论述留饮在身体不同部位而出现的症状特点及主脉。留饮，即痰饮之留而不去之谓。脉沉是留饮的主脉。心下有留饮，则背寒冷如掌大；胁下有留饮，则胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已；胸中有留饮，则短气而渴；留饮在四肢，则四肢历节痛。
  11.膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身剧①，必有伏饮。
【点评】此节论述痰饮伏于膈上，因外感而引发咳喘的证候。
12.夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气。脉双弦者寒也，皆大下后善虚。脉偏弦者饮也。
13.肺饮不弦，但苦满短气。
14.支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。
15.病痰饮者，当以温药和之。
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①振振身晌剧：晌，肌肉掣动。振振身润剧，意指全身振颤动摇，不能自主。
【点评】“病痰饮者，当以温药和之”，是痰饮病的治疗大法。痰饮病邪的形成多源于阳虚不运、不化；既成之后，又易伤阳气；而痰饮病邪的消除，更有赖于阳气的温化。所以痰饮病总的治疗原则是“当以温药和之”。温药的作用有三个方面，一为“振奋阳气”，二为“开发腠理”，三为“通行水道”。总之温药可化气行水，使水饮消散，津液布达，以致和平。
痰饮病为阳不化阴，本虚标实之病。因此痰饮“当以温药”却非专用温补，而是“和之”。对于“温药和之”的意义，魏荔彤《金匮要略方论本义》释义贴切：“言和之，则不专事温补，即有行消之品，亦概其义例于温药之中，方谓之和之，而不可谓之补之益之也。盖痰饮之邪，因虚而成，而痰亦实物，必少有开导，总不出温药和之四字，其法尽矣。”
16.心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。苓桂术甘汤方茯苓四两桂枝三两白术三两甘草二两上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。
【点评】此节论述痰饮证在心下的证治。对“心下”之病位，历代医家见解不一，有的认为病在上焦，如徐彬《金匮要略论注》说：“心下非即胃也，乃胃之上，心之下，上焦所属。”有的认为是心包络，如赵以德《金匮方论衍义》说：“心包络脉循胁出胸下，《灵枢》曰：胞络，是动则胸胁支满。此痰饮积其处而为病也。”有的认为是中焦脾胃，如尤怡《金匮要略心典》说：“盖疾饮为结邪…内属脾胃。”有的认为隔膜中，如唐容川《金匮要略浅注补正》说：“心下者，隔膜中也。”有的认为是三焦，如曹颖甫《金匮发微》说：“夫胸胁支满，属手少阳三焦，三焦水道不通，乃病支饮…仲师所出方治，皆用苓桂术甘汤者，则以饮邪初起，水气仅在三焦而不及内脏。”几种观点都各有其理，但从仲景原文冠以“痰饮”，结合苓桂术甘汤方药分析，“心下”之病位理解为中焦脾胃更为妥切。脾胃位居中焦，属气机升降之枢，饮停中焦，必然阻碍气机的升降，浊饮不降，气机不利，则胸胁支撑胀满；清阳不升，则目眩。饮停中焦，故用苓桂术甘汤温阳以利水。方中茯苓淡渗以利水，桂枝温通阳气，白术祛湿健脾，甘草和中益气，同为补土制水，温化痰饮之剂。
联系临床，本方证多具发作无定时之特征。在发作时，各症状增剧；病休止时，各症状大减。如发眩晕，则时作时止，起则较甚；发目疾时，头目疼痛，乍作乍止，夜或转剧；发痰饮咳嗽，在晨起或夜间较剧等。
17.夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；方见上。肾气丸亦主之。方见脚气中。
  【点评】“短气有微饮，当从小便去之”，是仲景治疗痰饮又一大法。但治疗用药并非单纯地利小便，而是温阳化气，通利小便。若偏于脾阳不运，微饮内停者，用苓桂术甘汤；若重在肾气不足，微饮内停者，用肾气丸。
18.病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。
甘遂半夏汤方
甘遂大者三枚半夏十二枚，以水一升，煮取半升，去滓芍药五枚甘草
如指大一枚，炙，一本作无。上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药汁煎取八合，顿服之。
  【点评】此节论述留饮的证治。对于原文顺序，吴谦《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略注·痰饮咳嗽病》认为“此为留饮欲去故也”这句话，“当在利反快之下”。留饮在肠间，脉伏，“其人欲自利，利反快”，是因为体内留积饮邪随大便而去，郁阻的气机暂时得以舒展的缘故。而“虽利，心下续坚满”，意指虽然大便溏泄或泻下，但心下仍然续坚满。说明留饮之邪，根深蒂固，难以自去，亟需借助药物以帮助，故用甘遂半夏汤以主治之。
甘遂半夏汤由甘遂、半夏、芍药、甘草、蜂蜜组成。在《神农本草经》中，甘遂条目中指出“反甘草”，又在甘草条目下指出“反甘遂”，故甘遂与半夏被后世医家列入十八反之中。由此，对于甘遂与甘草同用的问题，注家观点不一。一种是“相反相成”说，认为是借二药相反之性加强攻饮之力。如尤怡《金匮要略心典》说：“盖欲其一战而留饮尽去，因相激而相成也。”徐彬《全匮要略论注》亦说：“甘草反甘遂而加之，取其战克之力也。”一种是缓解毒性说，认为此处用甘草之目的是取甘草之缓，恐泻利太过，护胃气，防甘遂峻猛伤正。如赵以德《金匮方论衍义》说：“甘草缓甘遂之性，使不急速，徘徊逐其所留，入蜜也此意也。“程林《金匮要略直解》说：“留者行之，用甘遂以决水饮，结者散之，用半夏以散痰饮，甘遂之性直达，恐其过于行水，缓以甘草、白蜜之甘，收以芍药之酸。”
需要指出，张仲景甘遂半夏汤中用甘遂大者3枚，甘草如指大1枚，其甘遂与甘草之间的用量调配关系值得重视。
19.脉浮而细滑，伤饮。
20.脉弦数，有寒饮，冬夏难治。
21.脉沉而弦者，悬饮内痛。
22.病悬饮者，十枣汤主之。
十枣汤方
芫花熬① 甘遂大戟各等分上三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取九合，去滓，内药末，强人服一钱匕，赢人服半钱，平旦温服之；不下者，明日更加半钱，得快下后，糜粥自养。
【点评】十枣汤为治疗悬饮之主方。方中大戟、芫花、甘遂均为峻攻破结逐水之药，三药合用，攻逐之力甚猛，为顾护正气，故用肥大枣十枚煎汤送服，一则缓减甘遂、大戟、芫花诸药的毒性，二则顾护脾胃。
23.病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。
大青龙汤方
麻黄六两，去节桂枝二两，去皮甘草二两，炙杏仁四十个，去皮尖生姜三两，切大枣十二枚石膏如鸡子大，碎上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，汗多者，温粉粉之。
小青龙汤方
麻黄三两，去节芍药三两五味子半升干姜三两甘草三两，炙  细辛三两桂枝三两，去皮半夏半升，洗上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。
【点评】此节论述溢饮的治疗。溢饮，是水饮溢于四肢，病位近于表，故治“当发其汗”。但水饮寒热相杂，外寒内热而水气不甚，不汗出而烦躁者，取大青龙汤发汗散饮，兼清郁热；外寒而内有水气，咳嗽喘满者，用小青龙汤发汗解表，温肺化饮。
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①熬：《说文解字》解作“干煎也”。此指文火焙干的炮制方法。
24.膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑①，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者②即愈，实者三日复发。复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。
木防己汤方木防己三两石膏十二枚，鸡子大桂枝二两人参四两上四味，以水六升，煮取二升，分温再服。
木防己去石膏加茯苓芒硝汤方
木防己二两桂枝二两人参四两芒硝三合茯苓四两
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。
  【点评】木防己汤证为支饮重证，其证以喘满、心下痞坚、面色黧黑、烦渴、脉沉紧为要点。陈修园《金匮方歌括》用“喘满痞坚面色”一句话高度概括了木防己汤的症。慢性充血性心力衰竭是多种器质性心脏病的晚期结果，临床主要表现为喘促、咳
嗽、咳痰、心率加快、腹胀、恶心、口唇紫黯等症状，可归属于中医之“支饮”范畴，与木防己汤所描述症状极为相似，故用木防己汤治疗慢性充血性心力衰竭的临床报道较多，常用该方加亭苈子、水蛭、桑白皮、桃仁、红花等，以加强活血利水之力。
叶天士《临证指南医案》善用变通木防己汤法，治疗湿热痹证。木防己汤的主药是防己。防己苦、辛、寒。一可祛风湿，治风湿热痹；二可利水消肿，治疗湿热、水饮壅郁的水肿；三可止痛，治疗关节肌肉痹痛。此方用其合石膏，可治三焦湿热或经
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①面色黧黑：黧，黑中带黄的颜色。面色黧黑，指面色黑中带黄面晦黯。
②虚者：此是以服木防已汤后的“心下”变化来言虚、实，即心下痞坚变虚软为
“虚者”，心下痞坚结实如故为“实者”。
脉湿热之热重者；用其合桂枝，通经脉，利膀胱，可治水肿，湿热痹证。叶天士抓住本方的配伍特点，常去甘壅守补的人参，加宣化利湿的杏仁、通草、薏苡仁等治疗湿热、暑湿壅郁三焦、经脉的病证。吴鞠通根据叶氏治疗湿热痹的医案，在《温病条辨》中制订出“加减木防己汤”，加减木防己汤全方组成为防己、桂枝、石膏、杏仁、滑石、白通草、薏苡仁，吴鞠通称之为“治痹之祖方”，即暑热痹或湿热痹之祖方。
25.心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。
泽泻汤方
泽泻五两白术二两上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。
【点评】此节论述支饮冒眩的证治。眩晕是本方的主治病症。《类聚方广义》载支饮冒眩证，其剧者，昏昏摇摇，如居暗室，如坐舟中，如步雾里，如升空中 … 复然，非此方不能治。以眩晕为主证的诸多疾病，如梅尼埃病、椎- 基底动脉供血不足、高血压等，伴见形体肥胖、浮肿、泛恶作呕或咳逆、小便不利，舌体胖大、苔白滑等水饮表现者，首选本方。泽泻汤重用泽泻利水渗湿祛饮，以导浊饮下行，白术健脾燥湿，筑堤以制其水邪上泛。二药合用，一补一泻，使脾运恢复，水饮下走，则清阳上升，冒眩自愈。
26.支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。
厚朴大黄汤方
厚朴一尺大黄六两枳实四枚上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。
【点评】此节论述支饮胸满邪实的证治。饮热交结在胸膈，治湿热之热重者；用其合桂枝，通经脉，利膀胱，可治水肿，湿热痹证。叶天士抓住本方的配伍特点，常去甘壅守补的人参，加宣化利湿的杏仁、通草、薏苡仁等治疗湿热、暑湿壅郁三焦、经脉的病证。吴鞠通根据叶氏治疗湿热痹的医案，在《温病条辨》中制订出“加减木防己汤”，加减木防己汤全方组成为防己、桂枝、石膏、杏仁、滑石、白通草、薏苡仁，吴鞠通称之为“治痹之祖方”，即暑热痹或湿热痹之祖方。
25.心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。
泽泻汤方
泽泻五两白术二两上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。
  【点评】此节论述支饮冒眩的证治。眩晕是本方的主治病症。《类聚方广义》载支饮冒眩证，其剧者，昏昏摇摇，如居暗室，如坐舟中，如步雾里，如升空中……复然，非此方不能治。以眩晕为主证的诸多疾病，如梅尼埃病、椎-基底动脉供血不足、高血压等，伴见形体肥胖、浮肿、泛恶作呕或咳逆、小便不利，舌体胖大、苔白滑等水饮表现者，首选本方。泽泻汤重用泽泻利水渗湿祛饮，以导浊饮下行，白术健脾燥湿，筑堤以制其水邪上泛。二药合用，一补一泻，使脾运恢复，水饮下走，则清阳上升，冒眩自愈。
26.支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。
厚朴大黄汤方
厚朴一尺大黄六两枳实四枚  上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。
【点评】此节论述支饮胸满邪实的证治。饮热交结在胸膈，治当逐饮荡热，行气开郁，用厚朴大黄汤。方中厚朴逐饮下气消满，大黄荡热行滞祛饮，枳实破结导滞消饮。本方厚朴、大黄为主药，故以之名。《金匮要略浅注》谓：“此方药品与小承气同，其分量、主治不同，学者宜体认古人用药之妙。”
27.支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。方见肺痈中。
28.呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。《千金》云小半夏加茯苓汤。
小半夏汤方
半夏-升生姜半斤
上二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。
  【点评】小半夏汤专以治呕，故被后世医家看作治呕的祖方。
29.腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。
己椒苈黄丸方
防己椒目葶苈熬大黄各一两上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，口中有津液。渴者加芒硝半两。
【点评】“肠间有水气”，点明了本方证的病机所在，联系本篇原文第2节“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”，则知本节为论述狭义痰饮水走肠间之证治。水饮结聚肠间，阻過肠中气机，则腹满。饮走肠间，气机不利，津液输布失调，不能上承，口舌失润，则口舌干燥。正如尤怡在《金匮要略心典》所说：“水既聚于下则无复润于上，是以肠间有水气而口舌反干燥也。”论其治，则分消水饮，用防己、椒目、葶苈子辛宣苦泄，利水消饮从小便而去，大黄通腑逐饮从大便而出。四药合用，使饮邪前后分消，肠中气机宣畅，则腹满、口舌干燥诸症可祛。
“渴者加芒硝”，提示如果本证不仅口舌干燥而竟发渴，说明饮热交结较甚，须在本方里加入咸寒的芒硝来软坚破结，以利祛逐饮邪。
己椒苈黄丸为攻逐饮邪之剂，临床对于痰饮水气实证多选择应用。
30.卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。
小半夏加茯苓汤方
半夏-升生姜半斤茯苓三两，一法四两上三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服。
31.假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩①，此水也，五苓散主之。
五苓散方
泽泻-两一分猪苓三分，去皮茯苓三分白术三分桂二分，去皮上五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。
  【点评】五苓散针对三焦气化不利，水湿(饮)内停，水津不布，或兼外邪未解之病机而设。据《伤寒论》《金匮要略》所述，五苓散的适应证主要有小便不利、口渴、水逆、发热、心下痞、呕吐、下利、头痛、身疼痛、脐下悸、吐涎沫、癫眩等。
附方
外台茯苓饮治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。
茯苓人参白术各三两枳实二两橘皮二两半生姜四两
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①眩：癫同颠，是指病人头目眩晕。又解，本证可令人昏冒仆地，所以叫癫眩。
上六味，水六升，煮取一升八合，分温三服，如人行八九里进之。
32.咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之。方见上。
33.夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。方见上。
34.久咳数岁，其脉弱者可治；实大数者死。其脉虚者必苦冒。其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。
35.咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。方见上。
36.青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翁热如醉状①，因复下流阴股2，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。
桂苓五味甘草汤方
茯苓四两桂枝四两，去皮甘草三两，炙五味子半升上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
37.冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。
苓甘五味姜辛汤方
茯苓四两甘草三两干姜三两细辛三两五味半升上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。
38.咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤方
茯苓四两甘草二两细辛二两干姜二两五味子半夏各半升上六味，以水八升，煮取三升，去淬，温服半升，日三。
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① 翁热如醉状：形容面部泛起红而热，如酒醉之状。
② 下流阴股：是指虚火冲气下流到两腿的内侧。
39.水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。
苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方
茯苓四两甘草三两五味子半升干姜三两细辛三两半夏半升  杏仁半升，去皮尖上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
40.若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。
苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方
茯苓四两甘草三两五味半升干姜三两细辛三两半夏半升杏仁半升大黄三两上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
【点评】从35节至40节，可以看成是一份痰饮咳嗽的病例，记叙了服小青龙汤后的各种变化及治疗方药，反映了仲景运用辨证论治的原则性与灵活性，既要治病求本，又要照顾其标，证变法变，药随证转，随机应变。仲景的用意正如丹波元简《金匮玉函要略释义》所说：“以上叙证五变，应变加减，……示人以通变之法也”。
苓甘五味姜辛汤是仲景治疗里饮咳满的又一主要方剂，较小青龙汤无麻、桂之燥，祛邪无伤正之弊，对支饮体虚者更为适宜。
41.先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。方见上。

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