自学指导

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2020-05-08 11:08:14

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【重点难点】
1.泻下剂的适应范围很广，除了本教材所言的热结、寒结。燥结、水结外，尚可用于食积、肠痈等证。近几年来亦有用于降脂、降压、减肥等，值得总结与发扬。
2.大承气汤的“急下”主要是通过大黄的苦寒荡涤与芒硝的咸寒软坚，有机结合而促成的。“方剂配伍”的重要性，于此可见。
3.大承气汤用治热结证时，其脉象可“数”，亦可“迟”。其原理是热与燥屎相搏，可致陈气蓄积，阻滞血行，故见脉迟(脉沉迟有力)。大承气汤的创制者张仲景曾云：“阳明病，脉迟……大承气汤主之。”(《伤寒论》)。临床时，对于热结证，别以脉迟误为寒结证，宜以舌象鉴别之。
4.温脾汤主治证候有脾阳不足，按理其大黄用量应比大黄附子汤为轻，但因该方非用干姜不可，干姜守而不走，有止泻作用，故此加重大黄用量，与干姜共奏相反相成之奏。
5.麻子仁丸系由小承气汤加麻子仁、白芍、杏仁、蜂蜜而组成。其主治证的病机为胃有燥热，脾阴不足。既日“胃有燥热”，何以不用调胃承气汤加味?其原因是：根据其立法，必需用麻子仁、蜂蜜等润肠通便之品，但这些药品有腻滞之弊。本方证已是“脾受约束”，因此，必须辅于行气之品，如枳实、厚朴(此二味配大黄即为小承气汤)，一是行气助其通便，二是行气化滑，防麻子仁、蜂蜜、杏仁之滞胃。若用芒硝(芒硝配大黄、甘草即为调胃杏仁等的腻胃。
6.济川煎之用泽污，亦值得注意，按理，对于肾虚便秘，不宜再用利水药。但该方证候中出现
小便清长，系因肾虚开阖失司，水液代谢失常所致，故用补益肾精之肉苁蓉与降泄浊阴之泽泻相配，以复肾之气化。需要掌握分寸的是，泽泻的用量不能过重，过重则恐伤肾，而且不利于通便。
【泻下剂小结】
泻下剂的代表方共选8首，按其功效之不同，分为寒下、温下、润下、攻补兼施、逐水五类。
1.寒下：大承气汤与小承气汤、调胃承气汤都有泻下泄热的功用，都可用于热结证。所不同者，大承气汤硝、黄与枳、朴并用，泻下泄热之力最强，属峻下热结之剂，主治阳明腑实证，痞、满、燥、实具备者；小承气汤不用芒硝，且厚朴用量较轻，属轻下热结之剂，主治阳明腑实证，痞、满、实较轻者，调胃承气汤虽硝、黄并用，但无枳、朴，且加入甘草，属缓下热结之剂，主治阳明腑实证，痞、满不甚者。
2.温下：温脾汤、大黄附子汤均有温里通便作用，均可用于里寒积滞证。所不同者，温脾汤兼有温补脾阳的作用，适于脾阳不足，寒积中阻(正虚邪实)者；大黄附子汤则专于温里通便，适于寒积中阻(正邪俱实)者。
3.润下：麻子仁丸、济川煎都有润肠通便的作用，都可用于燥结证。所不同者，麻子仁丸由润肠药与泻下药组成，既能润肠通便，又能泻下热结，适于胃有积热，脾阴不足之脾约证(实多虚少)；济川煎则以温润药为主组成，功能温肾益精，兼以润肠通便，适于肾虚便秘(实少虚多)证。
4.攻补兼施：黄龙汤、增液承气汤都有泻下泄热的作用，都可用于热结证而正气不足者。所不同者，黄龙汤兼能益气养血，适于阳明腑实，气血不足者；增液承气汤则兼能滋阴增液，适于阳明温病，阴液不足者。
5.逐水：十枣汤攻逐水饮之力甚著，适于水饮壅盛于里，邪盛而正未虚之悬饮、水肿等证。画
【复习思考题】
1.大承气汤的立法依据是什么?大黄泻下力已很强，为何还要配伍芒硝?
2.温脾汤主治证既然有脾阳不足，为何其大黄用量，比之大黄附子汤还重?
3.大黄附子汤中大黄与附子的配伍意义。
4.麻子仁丸所主治的脾约证，既然胃有燥热，为何不用调胃承气汤加味，却用小承气汤加味?为何要用杏仁?
5.济川煎为何要用泽泻?
6.十枣汤为什么选用大枣而不用甘草?
7.大黄在大承气汤、大黄附子汤的作用有何异同?为什么?
8.枳实、厚朴在麻子仁丸、黄龙汤中的作用有何异同?
9.试比较下列方剂的功效与主治：
大承气汤一小承气汤一调胃承气汤麻子仁丸一济川煎黄龙汤一增液承气汤
济川煎一黄龙汤

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