消渴小便利淋病脉证并治第十三

消渴小便利淋病脉证并治第十三

2020-05-07 13:49:20

消渴小便利淋病脉证并治第十三
   1.厥阴之为病，消渴，气上冲心①，心中疼热，饥而不欲食，食即吐，下之不肯止。
【点评】此节与《伤寒论》厥阴病提纲证条文基本相同，因亦有消渴症状，列于此，以便与杂病中的消渴相鉴别。
2.寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳；虚则卫气不足，劳则营气竭。
趺阳脉浮而数，浮即为气②，数即消谷而大坚 ③一作紧；气盛则瘦数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。
3.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。方见脚气中。
  【点评】以上2节论述消渴病的病机及证治。消渴病名见于《内经》，如《素问·奇病论》云：“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上逆，转为消渴。”后人根据其证候及病理变化，分为上、中、下三消，上消属肺，即《素问·气厥论》：“心移热于肺，传为鬲消。”中消属胃，即《灵枢·师传》：“胃中热则消谷，令人悬心善饥。”下消属肾，即《素问·刺热论》：“肾热病，……苦渴，数饮身热”以及《灵枢·邪气病形》：“肾脉……微小为消瘅。”
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①冲心：《伤寒论》作“撞心”；“食即吐”后有“蛔”字；“不肯止“作“利不止”。
②浮即为气；趺阳脉浮，是胃中热气熏蒸，故云：“浮即为气”。
③大坚：此指大便坚硬。
张仲景在本篇第2节是从寸口与趺阳脉阐述上、中消的病机。寸口脉浮而迟，反映了营卫虚竭，心热移肺，日久形成虚劳内热之上消病。趺阳脉浮而数，反映了胃热气盛之中消病。第3节论述肾气虚下消的证治，首创用肾气九温补肾气治疗消渴病。
4.脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。方见上
5.渴欲饮水，水人则吐者，名曰水逆，五苓散主之。方见上。
  【点评】以上2节亦均见于《伤寒论》，以气不化津所致的小便不利，渴欲饮水为症状特点，故取五苓散化气行水。
6.渴欲饮水不止者，文蛤散主之。
文蛤散方
文蛤五两上一味，杵为散，以沸汤五合，和服方寸匕。
  【点评】本节亦见于《伤寒论》，论述阴虚燥热消渴的证治。文蛤散味咸性寒，能除热润下，生津止渴。
7.淋之为病，小便如粟状①，小腹弦急，痛引脐中。
  【点评】此节论述以石淋为主的淋病特征。
8.跌阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。
  【点评】多数注家认为，本节是接第2节之后，继续论述消渴的病机与脉证。而陈念祖指出“此言淋病由于胃热下注，与消渴异流而同源。”证之临床，淋证亦有因胃中燥热所致者。此两种解释可互参。
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（1）小便如粟状：粟，粟米也，谓物之微小。全句指小便排出细小如粟米屑状之物。
9.淋家不可发汗，发汗则必便血①。
10.小便不利者，有水气，其人若渴②，栝楼瞿麦丸主之。
栝楼瞿麦丸方
栝楼根二两茯苓薯蓣各三两附子一枚，炮瞿麦一两上五味，末之，炼蜜丸梧子大。饮服三丸，日三服；不知，增至七八丸，以小便利，腹中温为知。
【点评】对于本方证，尤怡在《金匮要略心典》中指出：“此下焦阳弱气冷，而气化不行之证，故以附子益阳气，茯苓、瞿麦行水气。观方后云，腹中温为知，可以推矣。其人若渴，则是水寒偏结于下，而燥火独聚于上。故更以薯蓣、栝楼根，除热生津液也，夫上浮之焰，非滋不息，下积之阴，非温不消，而寒润辛温，并行不悖，此方为良法。”《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略注·消渴小便利淋病》说：“小便不利，水蓄于膀胱也。其人苦渴，水不化生津液也。以薯蓣、花粉之润燥生津，而苦渴自止；以茯苓、瞿麦之渗泄利水，而小便自利；更加炮附宣通阳气，上蒸津液，下行水气，亦肾气丸之变制也。”
  综合以上各论，认为本条是因为下焦阳气衰微而致水滞不行，小便不利，阳虚不能蒸水化气，因而上焦出现燥渴症状。因此，《医宗金鉴》把栝楼瞿麦丸看作肾气丸之变。
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①便血：指小便出血。
②若渴：“若”诸家注本作“苦”，苦渴，即口渴极甚之意。
栝楼瞿麦丸中有肾气丸之组成部分，即制附子、茯苓、著蓣。本篇肾气丸证有“男子消渴…肾气丸主之”之论述，下焦阳虚气化不利，不能蒸腾津液则致口渴，取肾气丸温阳化气行水，其渴自解。但需要指出的是，与肾气丸组方相比，栝楼瞿麦
丸方中却用了性味苦寒，最能清热生津止渴的栝楼根做总领，再以大清湿热，最能利尿的瞿麦为辅，并冠名以栝楼瞿麦丸，说明仲景组方另具深意。
考栝楼根，仲景用方有五，除了本方外，还有栝楼桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、牡蛎泽泻散、栝楼牡蛎散。栝楼桂枝汤是为柔痉而设，主用栝楼根清热生津，柔润筋脉。柴胡桂枝干姜汤为少阳病夹痰饮者而设，用栝楼根清热养阴生津。攻逐水饮的牡蛎泽泻散，方虽以泽泻、海藻、蜀漆、葶苈、商陆等攻逐水邪，而尤以栝楼根配牡蛎，既可养阴清热散结，又能益胃生津。栝楼牡蛎散为“百合病，渴不差者”而设，取栝楼根清热生津。可见，仲景用栝楼根，是取其清热养阴生津之用。由此可知，栝楼瞿麦丸证之“苦渴”，一方面是因为下焦阳虚，气不化津上腾，另一方面是热邪伤阴，阴伤津亏。
  再看瞿麦，《神农本草经》言其“主关格癃结，小便不通。”明·缪希雍在《神农本草经疏》中疏注“其微苦寒……去肾家湿热。”唐·甄权《古今录验方》载瞿麦汤(瞿麦、甘草、滑石、葵子、石韦)“疗伤寒热盛，小便不利。”该书治疗淋证的瞿麦散、榆皮汤，疗石淋的滑石散、延命散等方中均有瞿麦。宋《太平惠民和剂局方》用本品与篇蓄、木通、车前子同用，如八正散；治小便淋沥有血，则与栀子、甘草等同用，如立效散。临床实践也证明，瞿麦苦寒，能清心热，利小肠、膀胱湿热。主要用于热淋、血淋、砂淋、尿血、小便不利等。
  通过以上的分析，以方测证，可以认为本方所主证候除了下焦阳虚外，还有湿热伤阴，可概括为“下焦阳虚湿热伤阴证”。究其病机，或本有下焦肾阳亏虚，阳虚不能化阴，水湿内停，阻遏气机化火，火与湿合，湿热积聚，进而伤阴，导致阳虚湿热伤阴证；抑或慢性湿热淋证，反复发作，持续不愈，湿热蕴结不解，一方面湿热伤阴，另一方面因失治误治，日久必耗伤正气，致脾肾亏虚，形成湿热蕴阻不解，阴阳亏虚证。
本方证寒热错杂，虚实夹杂，原文提出“小便不利”，因兼有湿热蕴阻而多有淋沥涩痛或伴有血尿；湿热伤阴，加之下焦阳虚，气化不利，津不上乘，则口渴甚。肾阳亏虚可见腹中不温，舌淡胖，苔白腻或黄腻，脉沉细滑等。本方寒温并用，通补合施，组方精妙。以栝楼根清热生津润燥，合以炮附子温肾化气，瞿麦利水清热通淋，山药健脾养阴，茯苓淡渗利湿。诸药合用，润燥以滋上源，温肾以助气化，并能清热利湿通淋。
陶保荪在《金匮要略易解》中称 “此方应付在虚实标本错综夹杂之间，恰到好处。倘能深入领会制方精神，善于加减变化，则治消渴固可，治淋病也无不可，故后世治消渴和淋病方子虽多，无不从此发展出来。”从临床来看，本方主要用于消渴、淋证和小便不利病证。
11.小便不利，蒲灰散主之；滑石白鱼散，茯苓戎盐汤并主之。
蒲灰散方
蒲灰七分滑石三分上二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。
滑石白鱼散方
滑石二分乱发二分，烧白鱼二分上三味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。
茯苓戎盐汤方
茯苓半斤白术二两戎盐弹丸大一枚上三味（1）
【点评】此节对小便不利提出三种治方。三方主治有轻重虚实之不同，蒲灰散有化瘀利窍，清热利湿之功，主治湿热瘀结，膀胱气化不利所致的小便不利、淋病。滑石白鱼散有散瘀止血，清热利湿之功，主治湿热瘀结于下焦血分所致的小便不利、淋病和溺血。茯苓戎盐汤具温肾健脾，渗利水湿之功，主治脾肾虚弱，气化不利，下焦湿热较轻的小便不利证。
以上三方均以利小便为主，又能兼治淋病和溺血。其中蒲灰、乱发、白鱼、戎盐，皆非一般通利之品，均可入血分，示人治小便不利，当在行气利水于活血化瘀中求之。《备急千金要方》《外台秘要》治淋之方，亦多用蒲灰、乱发、白鱼、戎盐与滑石配伍，临证时值得效法。
12.渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。方见中喝中。
【点评】此节论述肺胃热盛，气津两伤消渴的证治。后世医家用白虎加人参汤治疗上消证，如喻昌在《医门法律》说：“此治火热伤其肺胃，清热救渴之良剂也。故消渴病在上焦者，必取用之。东垣以治膈消。洁古以治能食而渴者。”
13.脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。
猪苓汤方
猪苓去皮  茯苓  阿胶  滑石泽泻各一两上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内胶烊消，温服七合，日三服。
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①上三味：《四部备要》本“右三味”后，有“先将茯苓、白术煎成，人戎盐再，分温三”等字，宜从。
【点评】此节论述水热互结，郁热伤阴的小便不利的证治。猪苓汤具有滋阴液、清气热、利水湿的功效。方中猪苓、滑石利湿清热，茯苓、泽泻淡渗利水，阿胶滋阴润燥，五药合用，渗利与清热养阴并举，利水而不伤阴，滋阴而不敛邪，使水气去，邪热清，阴液复，则病解。

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