水气病脉证并治第十四

水气病脉证并治第十四

2020-05-08 16:38:04

水气病脉证并治第十四
1.师日：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水其脉亦浮，外证附肿①，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴②，当发其汗。正水其脉沉迟，外证自嘴；石水其脉自沉，外证腹满不喘。黄汗其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。
【点评】水气病，即通常所说的水肿病。此节将水气病分为风水、皮水、正水、石水和黄汗五类，并分别就各类的主要脉症、相互的重点鉴别，皮水的治则，黄汗的转归演变作了阐述。
风水是风邪外袭，肺失宣降，水湿停聚，泛溢于肌表经络，其证见脉浮，骨节疼痛，头面浮肿，恶风等；皮水与脾、肺关系较为密切，由于脾阳虚不能运化水湿，肺气虚不能通调水道，其证见下肢浮肿，按之没指，甚则周身浮肿，不恶风，脉亦浮。正水是由于肾阳不足，不能化气行水，脾阳虚不能制水，其证见脉沉迟，小便不利，腹大而肿；石水是由于肾阳虚衰，不能温化水湿，阴寒水气沉伏凝结下焦少腹，其证见少腹硬满如石、脉沉，不喘。风水、皮水在表在肌肤，属阳水，其病较轻而易治。正水、石水病虚实夹杂，标本俱病，为病在里，属阴水，其病较重而难治。《金匮要略直解》谓：“风水与皮水相类属表，正水与石水相类属里；但风水恶风，皮水不恶风；正水自喘，石水不自为异耳。”
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①附肿：附，通”肤”，附肿即指皮肤浮肿。《素间·水热穴论》：“上下溢于皮肤，故为肘肿。胎肿者，聚水血生病也。”
②其腹如鼓，不渴：《诸病源候论·水肿病候·皮水候》作“腹如故不满亦渴”。
黄汗，因出汗色黄故名，得之湿热交病，与脾、肺相关，《金匮要略心典》谓：“黄汗，汗出沾衣如柏汁，得之湿热交病，而湿居热外，其盛于上而阳不行，则身热胸满，四肢头面肿，久则侵及于里而营不通，则逆于肉理而为痈脓也。”
2.脉浮而洪，浮则为风，洪则为气①，风气相搏，风强则为瘾疹，身体为痒，痒为泄风②，久为痂癞③；气强则为水，难以俯仰，风气相击，身体洪肿，汗出乃愈。恶风则虚，此为风水；不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗。
3.寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水；视人目窠上微拥④，如蚕新卧起状，其颈脉⑤动，时时咳，按其手足上陷而不起者，风水。
4.太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不痛，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此为风水。恶寒者，此为极虚发汗得之。渴面不恶寒者，此为皮水。身肿而冷，状如周痹⑥，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此为黄汗，痛在骨节。咳而喘，不渴者，此为脾胀⑦，其状如肿，发汗即愈。然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗。
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①洪则为气：气，指水气。
②世风：风热外世于表，瘙痒不止的证名。
指：指化球或结瘤之类的皮肤病，由瘾疹痒感染面发。
“拥”，肿之意。
日案上微拥：即(关朴·水胀)；“日案上微肿“之意。“目案”，指眼胞，即眼；
颈脉：指颈侧人动脉。
牌胀：注家多作“肿胀”。
周：病名，之一种，其证卉痛，偏于一侧，能上下游走，而左右不移动为其特点。
5.里水①者，一身面目黄肿②，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。方见下。
【点评】以上4节主要论述了风水的成因、证治以及与黄汗、肺胀等病证的鉴别。“风气相击，身体洪肿，汗出乃愈。恶风则虚，此为风水”，点明了风水的病机、主症和治法。
关于风水脉象，仲景论述不一，第一节曰“其脉自浮”，第二节言“脉浮而洪”，第三节谓“寸口脉沉滑”，第四节言“脉浮而紧”。浮则为风，故浮为风水之常脉。风水病初，表证偏甚者，其脉当浮紧或浮洪。若水气偏盛者，脉当沉滑。唐宗海在《金匮要略浅注补正》中说：“前言风水脉浮，此言(第3节)脉沉者，……盖脉法浮主表，寸亦主表，沉滑而见于寸部，即是水犯于表之诊，故亦断为风水，与浮洪、浮紧之断为风水，同一在表之义也。且浮脉但为风，必兼洪紧，乃为风而兼水，沉滑亦当但为水，因见于寸部，乃为水犯于表而兼风也。仲景文法细密如是，学者当玩焉。”此说可助对风水脉象之理解。
6.趺阳脉当伏，今反紧，本自有寒，疝瘕，腹中痛，医反下之，下之即胸满短气。
7.趺阳脉当伏，今反数，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水。
【点评】以上2节以趺阳脉的变化，例举水气病兼挟寒热的不同证候，从“紧”与“数”脉相互对照分析，以强化寒热辨证思维。紧为寒，寒则伤阳，阳气伤者，则水与寒聚而不化；数为热，热则伤阴，阴气伤者，则水与热结而不行。可知水气病形成的机理既可是阳气衰弱或不足，亦可是阳热内盛，前者即为阴水，后者即为阳水。
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①里水；水从里积而溢于外。据《脉经》卷八注“一云皮水”，可知里水即皮水。
②黄肿：据(脉经》卷八注此指洪肿，即肿势很盛。
8.寸口脉浮而迟，浮脉则热，迟脉则潜，热潜相搏，名曰沉跌阳脉浮而数，浮脉即热，数脉即止，热止相搏，名曰伏。沉伏相搏，名日水。沉则脉络虚，伏则小便难，虚难相搏，水走皮肤，即为水矣。
  【点评】欧阳锜《杂病原旨》注曰：“此条文意艰涩，注家多不释。”《胡希恕讲伤寒杂病论》中亦说：“本条所讲脉证混乱，当前后互看，恐非仲景原意。“由此见此节释之准确难矣，故宜参阅诸注家。
“沉伏相搏，名曰水。沉则脉络虚，伏则小便难，虚难相搏，水走皮肤，即为水矣”，是论述水气病形成的病机，多从肺胃郁热，津液耗伤，气机不利，水气停滞加以理解。
9.寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流①”，走于肠间。少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。
【点评】此节以寸口、少阴脉象来论述水气病形成的机制与肺、肾关系密切。“寸口脉”以候肺，肺主气，具卫外之功，通调水道。“少阴脉”以候肾，肾主水。肺肾阳虚，水液代谢失常，发为水肿。此节原文是仲景对《素问·水热穴论》：“其本在肾，其末在肺，皆积水也”理论的更深入的阐述。
10.脉得诸沉，当责有水，身体肿重。水病脉出②者死。
11.夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。
①水不钻流：以水橙之谓之沾，运行不息为之流。水不沾流，即水液代谢失其润、流动之常。
②脉出：此指脉暴出面无根，反映真气离根，脱散于外。
【点评】  第10节指出脉沉是水气病的主要脉象，身体肿重是水气病的必有症状，两者结合，具有诊断原则启示意义。第11节论述水气病可下之证。水势壅盛的水气病，见腹部肿大，小便不利，脉沉按之几无者，非发汗利小便可解，可以考虑下法，泻其水而治之。这是符合《素问·汤液醪醒论》“平治于权衡，去菀陈莝”治法的。
12.问曰：病下利后，渴饮水，小便不利，腹满因肿者，何也?答曰：此法当病水，若小便自利及汗出者，自当愈。
13.心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。
14.肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。
15.肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏。
16.脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难。
17.肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。
【点评】以上5节是分别论述五脏水的证候。对于五脏水的命名，有认为是以水困于某脏即以该脏命名者，所谓“五水证，皆水邪积聚所致。水聚之处，迫近其脏，有各脏见证，即以脏名证。”有认为是五脏水，是指五脏本身有病而引起的水肿病。两说各有其理，宜相互参照来认识。
《张家礼金匮要略讲稿》认为，五脏水是在藏象学说的基础上归类的五种不同的症候群。五脏水的临床表现与某脏某腑之所合所主有关，又与胜腑经络循行道路相联
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①脉沉绝：此形容脉沉之极并非指脉真无。
系。如肺水，因肺合大肠，所以可见“时时鸭清”症状；脾主四肢，所以脾水有”四肢苦重”症状；肝水因肝脉布胁肋，所以可见“胁下腹痛”；肾水，为肾之府，所以可见“腰痛“。足少阴经脉起于两足，所以又有“手足逆冷”；心水，因肾脉出肺络心，心阳虚不能制约肾水，所以有“阴肿”。此外，五脏水的证候还涉及脏与脏之间的母子生克关系。例如脾土与肺金、肝木与脾土、心火与肾水等。可见五脏水是以藏象学说为基础归类的五种不同的症候群，而系统地以五脏作为对水气病的临床辨证纲领，有一定的指导价值。
18.师日：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。
【点评】“腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”，此为因势利导之法，亦为水气病的一般治则，此法为《素问·汤液醪醒论》：“开鬼门，洁净府”的具体体现。
19.师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。肤阳脉伏，水谷不化，脾气衰则骛溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑P，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。
20.问曰：病有血分水分，何也?师曰：经水前断，后病水，名日血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故?去水，其经自下。
①脉卑；有两解，一则解为气血不足，如《注解伤寒论·平脉法》说：“营气，器
单“脉卑，即表示气血不足。二则解为脉按之沉而弱。“少阳脉单“是指手少阳三盘之弱，以示三焦决渎功能失常。
   【点评】仲景根据水气病的演变过程，提出了水分、血分、气分之称，创立了“血不利则为水”这一重要的病理学思想。“血分”者，是先经闭而后病水气。其形成之因，是因经血闭阻不通，而影响水液的运行，致水停泛溢为肿。正如《金匮要略心典》所云：“血分者，因血而病为水也。““水分”者，是先病水肿而后经闭。其形成之因，是水液阻滞血道所致。正如《金匮要略心典》所云：“水分者，因水而病及血也。““血分”与“水分”虽均为水血交阻为患，具有“瘀血”“水肿”相同的病理特点，但两者的发病过程不同，前者是先病血，后病水，瘀重而水轻，治疗以活血化瘀为主，佐以利水；后者是先病水，后病血，水重而瘀轻，治疗宜利水渗湿为主，佐以活血。总之，瘀水同病，需瘀水同治。临床根据“血不利则为水”之旨，立活血化瘀利水法，治疗因血行不畅，或血瘀而致的水湿停聚之患。
21.问日：病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之，不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘，审如师言，其脉何类?师曰：寸口脉沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，始时尚微，年盛不觉，阳衰之后，营卫相干
①，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛。医以为留饮而大下之，气击?不去，其病不除。后重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿。又与葶苈丸下水，当时如小差，食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。当先攻击冲气，令止，乃治咳；咳止，其喘自差。先治新病，病当在后。
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①营卫相干：指营卫不和谐。
②气击：此指气冲之意。
【点评】此节是举一病案，论述水气病的形成经过和误治后的变化，以及水气与冲气先后同病时的治法，以此启迪医者治病应分先后缓急辨证论治。此病先有水气，继则冲逆，复因误用吐下而浮肿喘逆，仲景提出的原则是“先治新病，病当在后”。新病是冲气、喘等，后病是水气。
22.风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛者加芍药。
防己黄芪汤方方见湿病中。
23.风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。
越婢汤方
麻黄六两石膏半斤生姜三两大枣十五枚甘草二两上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风者加附子一枚，炮。风水加术四两。《古今录验》
【点评】越婢汤由麻黄、生石膏、甘草、生姜、大枣组成，方中麻黄发汗利水；石膏清热除烦；姜、枣调和营卫，甘草益气扶正。主要用于风水夹热证。越婢汤和越婢加术汤均是治疗水气病的代表方剂，临证用方时要重点掌握麻黄的用量。在张仲景麻黄系列方剂中，麻黄用到六两的方剂有越婢汤(包括类方越婢加术汤、越婢加半夏汤)和大青龙汤。重用麻黄以发越水气，宣肺利水。师仲景法，治疗水肿病，麻黄用量宜大。
24.皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂P动者，防己
茯苓汤主之。
防己茯苓汤方
防己三两黄芪三两桂枝三两茯苓六两甘草二两上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。
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①聂聂：“聂”为树叶动貌。这里形容微微抽动。
【点评】皮水为病，与脾肺关系比较密切，脾主四，脾病则水湿不运，流于四肢而为四肢浮肿，肿则阳气被水湿之气所遏，水气相击，则四肢肌肉聂最而动。本证属脾肺气虚，水湿内停，阳气被遏所致，故用防已茯苓汤通阳利水，益气消肿。方中防己、茯苓利水除湿，茯苓重用至六两，主在利水消肿；茯苓与桂枝配伍以通阳化气利水，使水从小便而去：桂枝与黄芪配伍，能通阳行痹，鼓舞卫气，助肌表水温之气消散：防己与黄芪配伍以除湿益气；甘草调和诸药，助黄芪以健脾和中。
25.里水，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤亦主之。
越婢加术汤方见上。于内加白术四两，又见脚气中。
甘草麻黄汤方
甘草二两麻黄四两上二味，以水五升，先煮麻黄，去上沫，内甘草，煮取三升，温服一升，重复汗出，不汗，再服。慎风寒。
26.水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风，无水虚胀者为气。水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤；浮者宜杏子汤。
麻黄附子汤方
麻黄三两甘草二两附子一枚，炮上三味，以水七升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升半，温服八分，日三服。
杏子汤方来见，恐是麻黄杏仁甘草石膏汤。
  【点评】麻黄附子汤为温经发汗之剂，适用于肾阳不足、复感风邪所致之风水，即风水兼少阴虚寒者。所以，原文提出：“水之为病，其脉沉小，属少阴……水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤。”
27.厥而皮水者，蒲灰散主之。方见消渴中。
28.问曰：黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗洁衣色正黄如柏汁，脉自沉，何从得之?师曰：以汗出人水中浴，水从汗孔人得之，宜芪芍桂酒汤主之。
黄芪芍桂苦酒汤方
黄芪五两  芍药三两  桂枝三两   上三味，以苦酒一升，水七升，相和，煮取三升，温服一升，当心烦，服至六七日乃解。若心烦不止者，以苦酒阻故也。一方用美酒酷代苦酒。
29.黄汗之病，两胫自冷，假令发热，此属历节；食已汗出，又身常暮卧盗汗出者，此劳气也；若汗出已，反发热者，久久其身必甲错；发热不止者，必生恶疮；若身重汗出已，辄轻者，久久必身润①，即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。
桂枝加黄芪汤方
桂枝三两芍药三两甘草二两生姜三两大枣十二枚黄芪二两
上六味，以水八升，煮取三升，温服一升，须奥，饮热稀粥一升余，以助药力，温覆取微汗，若不汗更服。
【点评】以上2节论述黄汗病的成因、证治以及与历节、劳气的鉴别。仲景治黄汗病，用芪芍桂酒汤与桂枝加黄芪汤，方中均用黄芪、桂枝、芍药，可见主证基本相同。只是前证卫表气虚，湿郁热伏，故重用黄芪，并用苦酒；后证营卫不和，湿遏阳郁，卫表气虚，故配合甘草、生姜、大枣。
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①啊：此指肌肉犁动。
《胡希恕讲伤寒杂病论》指出：黄汗一病，临床少见，但确实存在，至于其终属何病，病因如何，其黄由何而来，尚未可知，有待后人探讨。
30.师日：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷，则营卫不利；营卫不利，则腹满胁鸣相逐①；气转膀胱，营卫俱劳，阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁；阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗尿，名日气分。
31.气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药
加麻辛附子汤主之。
桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤方
桂枝三两生姜三两甘草二两大枣十二枚麻黄二两细辛二两附子一枚炮。上七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升，分温三服，当汗出，如虫行皮中，即愈。
32.心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。
枳术汤方
枳实七枚白术二两  上二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软即当散也。
  【点评】以上3节论述气分的病机与证治。“气分”不仅限于气，而是气病及水。“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”，是论述气分病的治则。气分病，心
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①胁鸣相逐：此指肠鸣连续不断出现。
下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，若属阳虚阴凝，用桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤以温阳散寒，通利气机。后世诸多医家认为此方为旋转大气第一方，故立旋转大气法治疗阳虚阴凝之水肿，取效显著。气分病属脾弱失于转输，致水气痞结于心下，则用枳术汤，以行气散结，健脾利水。
后世以《金匮》枳术汤衍化而成诸多治痞方剂。如宋代《全生指迷方》中所载枳术汤，以“白术四两，枳实麸炒二两”，共为散，主治“心下如盘，欲吐不吐，由饮癖停留不散。”白术用量倍于枳实，并由汤剂改为煮散，意在通过健脾行气以达到化饮除痞的目的。张元素以《金匮》枳术汤变化而为枳术丸，用治脾虚气虚，饮食停滞，纳少脘胀痞满等症。李东垣在《内外伤辨惑论》(卷下)存录“易水张先生枳术丸”，用枳实一两，白术二两，并荷叶裹烧饭为丸。方中重用白术以益气健脾，枳实可行气化滞，消痞除满，荷叶升发胃气，辅佐白术健脾，与枳实相伍，则升清
降浊，乃“脾宜升则健，胃宜降则和”之旨。
附方
外台防己黄芪汤治风水，脉浮为在表，其人或头汗出，表无他病，病者但下重，以腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸。方见风

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