黄疽病脉证并治第十五

黄疽病脉证并治第十五

2020-05-08 16:41:48

黄疽病脉证并治第十五
  1.寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风。四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。
  【点评】此节是论述黄疸病的病因病机。把握“脾色必黄，瘀热以行”的涵义是重中之重。“脾色必黄，瘀热以行”：一者强调黄疸病的病位主要在脾，黄疸的形成乃为脾蕴湿热所致；二者提示黃疸病的发病与血分有关，正如唐容川所言：“一个瘀字，便可见黄皆发于血分。凡气分之热，不得称瘀。”后世医家治疗黄疸多宗“脾色必黄，瘀热以行”之旨，常从湿、热、瘀着手，以治脾为要。
2.趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷 ①，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。
额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女老疸；腹如水状不治。心中懊侬而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。
  【点评】此节从病因角度提出了黄疸病的分类、主症、病机。黄疸病有谷疸、酒疸、女劳疸之分，谷疸与饮食关系密切；酒疸与嗜酒过度有关；女劳疸是因房劳所致。
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①消谷：是指能食善饥。
3.阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疽。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。
【点评】上节论述谷痘系由脾胃湿热所致，本节所论谷痘是因脾有寒湿所引起。后世医家把湿热发黄称之为“阳黄”，把寒湿发黄称之为“阴黄”。
4.夫病酒黄疽，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。
5.酒黄疽者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥；其脉浮者先吐之，沉弦者先下之。
6.酒疽，心中热，欲呕者，吐之愈。
7.酒疽下之，久久为黑疽，目青面黑，心中如啖蒜韮状①，大便正黑，皮肤爪之不仁②，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。
  【点评】以上4节论述酒疸的证治。过量的饮酒，致湿热熏蒸于内，发为酒疸，症见身黄、目黄、溲黄且小便不利，心中懊侬而热，足下热等，论治当以清利湿热为主。该病若脉浮，为病在上，可先以吐法治之；若脉沉弦，为病在里，可先用下法治之。原文中“先吐”“先下”属因势利导治法，是为权宜之计，得吐下后，应遵循急则治其标，缓则治其本的原则，确立相应的治法。《金匮玉函经二注》释谓：“酒疸之黑，非女劳疸之黑也。女劳疸之黑，肾气所发也；酒疸之黑，敗血之黑也。因酒之湿热伤脾胃，脾胃不利，阳气不化，阴血不运，若更下之，久久则运化之用愈耗矣。
气耗血积故腐瘀，浊色越肌面为黑；味变于心咽作嘈杂，辛辣如啖蒜養状；荣血衰而行于皮肤，爪之不仁，榆于大肠，便如黑漆。其目青与脉浮弱，皆血病也。”
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①心中如咦蒜状；如吃蒜蓝样，心中有辛辣的灼热感。
②爪之不仁：爪，当动词解，即抓皮肤时，对痛痒不敏感。
8.师曰：病黄疽，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时，火劫其汗，两热相得。然黄家所得，从湿得之。一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之。
9.脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。
10.腹满，舌痿黄，躁不得眠，属黄家。
【点评】对于第10节，后世医家注解不一。有谓论寒湿发黄者；有谓论湿热发黄者；有谓论虚热发黄者。从临床实际看，发黄病可有腹满、舌痿黄，躁不得眠等症，至于何因引起，应随证综合辨之，绝不可拘泥一字、一症而断言。
  11.黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上，反剧为难治。
12.疸而渴者，其疽难治；疽而不渴者，其疽可治。发于阴部，其人必呕；阳部，其人振寒而发热也。
【点评】以上2节是论述黄疸病的预后。其中言黄疸以十八日为期判断预后，是仲景临床经验之谈。临证时供参考。
13.谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疽，茵陈蒿汤主之。
茵陈蒿汤方
茵陈蒿六两   栀子十四枚大黄二两上三味，以水一斗，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去，分温三服。小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。
  【点评】此节论述谷疸湿热证的论治。从病机上说，谷疸发病与脾胃密切相关，本篇第2节提出的“趺阳脉紧而数”和第3节冠首的“阳明病”都明确点明了这一点。
胃主受纳，脾主运化，脾胃运化功能失司，则生湿化热，脾胃湿热互结郁蒸形成黄疸。
13节言“不食，食即头眩”，第2节言“食谷即眩”，第3节言“食难用饱，饱则发烦头眩”，可见在谷疸的形成过程中，“食难用饱，饱则发烦头眩”是较重要和具有特征性的临床表现，对此，徐彬在《金匮要略论注》中说：“不食，食即头眩，是言头眩为谷疸第一的据也。“那么，为什么会出现“头眩”?沈明宗《金匮要略编注》谓：“食谷入胃，风热互蒸，上冲于目，故食谷即眩。”尤怡《金匮要略心典》说：“谷疸为阳明湿热瘀郁之证……健运之机室而不用，则为不食，食入则适以湿热而逆满，为头眩心胸不安而已。”《胡希恕讲伤寒论杂病论》阐释道：“谷疸并发热恶寒，不欲饮食，食而不化，发为头眩，心胸不安即胃中苦浊之意，烦乱呕恶，久久发黄为谷疸。“通过以上注释可知，头眩、烦乱、呕恶等症是由于脾胃健运功能失司，升清降浊失常，湿热内蕴或上冲所致。同时，我们也应该认识到，“食即头眩”虽然是谷疸病的临床特征性表现，但不是必具症状，对徐彬所言“头眩为谷疸第一的据”要辩证地看待。
学习此节，当与《伤寒论》236条 “阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”260条“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之”结合起来理解。
茵陈蒿汤由菌陈蒿、栀子、大黄组成，方中茵陈蒿清利湿热以退黄，栀子清三焦之湿热，大黄荡涤阳明胃肠之瘀热而消积满，三药合用，使湿热蕴结之邪从二便排出。该方是治疗湿热黄。疸的基本方，其临床加减可参阅《东垣十书·兼证用茵陈蒿汤加减例》：“小便不利，烦躁而渴，加茯苓、猪苓、滑石、官桂；烦躁喘呕不渴，加陈皮、白术、半夏、生姜、茯苓；四肢身偏冷者，加附子、甘草；肢体逆冷，腰上自汗，加附子、干姜、甘草；身冷汗不止者，加附子、干姜；前药服已，脉尚伏，加吴萸、附子、干姜、木通、当归。”
14.黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之；膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疽，其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治。硝石矾石散主之。
  硝石矾石散方
硝石矾石烧，等分上二味，为散，以大麦粥汁和服方寸匕，日三服。病随大小便去，小便正黄，大便正黑，是候也。
【点评】此节论述女劳疸的证治。女劳疸由房劳伤肾，欲火结聚所致，临床以身黄，额上黑，少腹拘急或满，手足热，日晡所发恶寒等症为主要表现。若兼见腹胀如水状，大便黑，时溏，此为女劳疸兼挟瘀血湿热之证，可用硝石矾石散祛瘀，除湿。
硝石矾石散由硝石、矾石、大麦粥组成，硝石性寒味苦，祛瘀散积；矾石性寒味酸，祛湿消痰解毒。二药皆为石药，用之伤胃，故方中加大麦粥和服，以护胃气。本方虽为治女劳疸而设，但因为是治标之方，不可久用。
  15.酒黄疽，心中懊侬或热痛，栀子大黄汤主之。
栀子大黄汤方
栀子十四枚  大黄一两  枳实五枚  豉一升上四味，以水六升，煮取二升，分温三服。
【点评】此节论述酒痘的证治。学习本节与前面2、4、5、6节条文的内容相互参照，理解方更全面。
16.诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加
黄芪汤主之。方见水气病中。
【点评】诸病黄家，是谓一切黄病，非专指黄疸病。黄疸病多由湿热所致，故“但利其小便”，此为黄疸之正治法。正如唐容川《金匮要略浅注补正》说：“但利其小便，是治黄正法，亦治黄，定法也。此后汗下温补诸方，皆是变法，以假令二字别之，便是仲景示人有别之意。”桂枝加黄芪汤汗解之，是为气虚血不能外荣
而引起的萎黄伴有表虚者设。
  17.诸黄，猪膏发煎主之。
猪膏发煎方
猪膏半斤  乱发如鸡子大三枚上二味，和膏中煎之，发消药成，分再服。病从小便出。
【点评】猪膏发煎方中猪膏润燥，能利血脉而补益脏腑之虚；乱发消瘀通便，二药合用可使肠胃津液充足，气血畅利而无瘀滞，病可从大、小便而出。可见，猪膏发煎用于肠胃燥结，津枯血瘀的萎黄证。
  18.黄疸病，茵陈五苓散主之。一本云菌陈汤及五苓散并主之。
茵陈五苓散方
茵陈蒿末十分  五苓散五分，方见痰饮中  上二物和，先食饮方寸匕，日三服。
(茵陈五苓散重用菌陈蒿以清热利湿而退黄，五苓散以化气行水祛湿。故多数医家认为本方是治疗湿热黄疸偏于湿重者，本方也是治黄疸“但利其小便”的代表方剂。
  19.黄疽腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。
大黄硝石汤方
大黄黄柏硝石各四两栀子十五枚
上四昧，以水六升，煮取二升，去津，内硝，更煮取一升，顿服。

  【点评】此节论述黄疸病热盛里实的证治。黄疸病湿热内蕴，邪热入里，里热结实，证见腹满，小便不利而赤；里热熏蒸則见自汗出。此证为表和里实，治当泻下。
大黄硝石汤可理解为第8节“热在里，当下之”的代表方剂。方中大黄、硝石攻下瘀热，通便泄热；栀子、黄柏清热燥湿，除湿退黄。诸药合用，具有清热祛湿，通腑泻热之功。
20.黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之。方见痰饮中。
21.诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。必小柴胡汤，方见呕吐中。
22.男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。方见虚劳中。
【点评】以上3节是论述黄疸误治后的变证，或黄疸兼证、类证的证治。小半夏汤用于黃疸病误下所致寒饮内停，胃气上逆之呃逆证。柴胡汤用于肝胃不和之腹痛而呕证。小建中汤用于虚劳萎黄证。
附方
瓜蒂汤治诸黄。方见喝病中。千金麻黄醇酒汤治黄疸。
麻黄三两
上一味，以美清酒五升，煮取二升半，顿服尽。冬月用酒，春月用水煮之。

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