惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六

惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六

2020-05-08 16:44:19

惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六
  1.寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。
  【点评】此节从脉象上论述惊悸的病机。“动即为惊”者，大惊卒恐，使心无所倚，神无所归，血气逆乱，因而脉见动摇不宁；“弱则为悸”者，气血不足，心脉失于充养，而见心悸不安，其脉弱而无力。
2.师曰：夫①脉浮，目睛晕黄②，衄未止。晕黄去，目睛慧了，知衄今止。
3.又曰：从春至夏衄者太阳，从秋至冬衄者阳明。
4.衄家不可汗，汗出必额上陷③，脉紧急，直视不能眴④，不得眠。
【点评】以上三节分别论述了蛆血与四时气候的关系、衄血愈后的判定及其治禁。
5.病人面无色⑤，无寒热。脉沉弦者，衄；浮弱，手按之绝者，下血；烦咳者，必吐血。
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①夫：许多注家作“尺”，宜从。
②目睛晕黄：具有两义，一为病人目之色晕黄不亮，二为目睛视物晕黄不明。
③额上陷：额上两旁动脉因血脱于上而致下陷不起。
④眴：同单，形容眼球转动。
⑤面无色：当从《脉经》《诸病源候论》《备急千金要方》等作“面无血色”为是。
6.夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者死。
7.夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也。
【点评】以上3节论述衄血、下血和吐血的不同脉证以及吐血的预后。衄血、吐血、下血三种失血证，病机不同，脉象亦有所不同。病人脉见沉弦，沉以候肾，弦以候肝，由于肾虚不能涵养肝木，肝旺气升，血从上逆，则为衄血。若见脉浮弱而按之绝
者，浮为阳虚，弱为血虚，阴不敛阳，虚阳外浮，阴血无阳相维，血脱于下，而为下血；烦咳为肺病，肺阴虚而有热，虚热损伤肺络，必吐血。
第6节的”脉数而有热，不得卧者死”，注家有两解：一谓咳逆上气，吐血不止，阴血更虚，阳热之邪愈旺，而见脉数、身热、咳逆上气不得卧，以致阴越虚而阳越亢的恶性因果，其预后险恶；二谓咳逆上气而咳吐鲜血，脉应不足，若脉数为肺中热盛，正不胜邪则不得卧，正虚邪盛则难治。实际上，这两种情况，临床均可见，应根据病情而详辨之。
8.寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相击，此名曰革，妇人则半产漏下，男子则亡血。
9.亡血不可发其表，汗出即寒栗而振。
10.病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。

【点评】此节论述瘀血的脉证。瘀血阻滞胸膈，气机不利，则胸满；气血不能上荣于唇舌，则见口唇色青黯而不泽；瘀血阻滞，阴津不布，津液不能上乘，故口干燥，但欲漱水不欲咽；若瘀血阻于下焦，患者自觉腹满而无胀满之形；脉微大来迟是指脉
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①唇痿：痿同姜，指口屏色萎而不润泽。
象虽大，但脉势不盛，往来滞涩而缓，为瘀血阻滞，气血不畅所致。凡此均属瘀血病之特点。
11.病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。
【点评】此节论述瘀血化热的脉证和治法。瘀血阻滞日久，郁而化热内伏血分，则病者见烦满、口干燥而渴等热状，但诊其脉不见洪大滑数之象，故云“此为阴伏，是瘀血也”。治当攻下其瘀血，桃核承气汤，抵当汤、丸之类可审情酌用。
  12.火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。桂枝救逆汤方桂枝三两，去皮甘草二两，炙生姜三两牡蛎五两，熬龙骨四两大枣、十二枚蜀漆、三两洗去腥上为末，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去淬，温服一升。
【点评】结合《伤寒论》112条：“伤寒，脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。“本方证为心阳虚而痰浊内阻，证见心悸、惊狂、卧起不安等。治宜桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤以敛阳镇惊，祛痰安神。方中桂枝、甘草扶助心阳；生姜、大枣调和营卫；蜀漆除痰，化饮；龙骨、牡蛎重镇潜阳，安神定志。
13.心下悸者，半夏麻黄丸主之。
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①阴伏：血为阴，阴伏指瘀血化热，内伏阴分。
②火邪：指误用烧针、艾条、火熏等法劫汗亡阳，引起惊狂起卧不安的变证。
半夏麻黄丸方
麻黄等分
上二味，末之，炼蜜和丸小豆大，饮服三丸，日三服。
【点评】以方测证，此节论述寒饮心悸的证治。痰饮心悸，一般多用桂枝、茯苓通阳利水，方如苓桂术甘汤。本病为寒饮内盛，阳气闭郁之证，故用半夏蠲饮降逆，麻黄宣发阳气，阳气得宣，饮邪得降，则悸动自宁。
14.吐血不止者，柏叶汤主之。
柏叶汤方
柏叶干姜各三两艾三把上三味，以水五升，取马通汁一升，合煮取一升，分温再服。
【点评】原文仅提出“吐血不止者”，以方测证，并紧密结合临床实际来看，此“吐血不止”并非特指吐血量大，而大多是吐血病日久，时多时少，久久没有完全停止。对于“吐血不止”的病机，应从两方面考虑，一是本为火热出血，而吐血病日久，耗伤阳气，迫成寒化，“但是虚寒虽已形成，邪热依然未撒。”(《金匮要略易解》)二是本为中气虚寒，荣气不敛，阴血不能内守，血不归经而妄行，即通常所说的“虚寒吐血症”。治疗时，当然不能清热养阴，或纯用止血之药，若强止其血，则易导致瘀血停留。对此，尤怡在《金匮要略心典》作了精辟的阐述：“《仁斋直指》古人云：血遇热则宣流，故止血多用凉药，然亦有气虚挟寒，阴阳不相为守，营气虚散，血亦错行者，此干姜、艾叶之所以用也。而血既上溢，其浮盛之势，又非温药所能御者，故以柏叶抑之使降，马通引之使下，则妄行之血顺而能下，下而能守矣。”马通汁，后世医家多用童便代之。
  15.下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。黄土汤方亦主吐血血。甘草干地黄白术附子炮阿胶黄芩各三两灶中黄土半斤，上七味，以水八升，煮取三升，分温二服。
【点评】“下血”，指血从大便出。《素问·阴阳别论》称之为“结阴”，后世称之为便血。先便后血，血多来自直肠以上的部位，即指血由小肠而出，离肛门较远，故称之为“远血”。对其病机，尤怡《金匮要略心典》指出：“由脾虚气寒，失其统御之权，而血为之不守也。”
黄土汤由灶中黄土、白术、附子、阿胶、干地黄、黄芩、甘草七味药组成。方中灶中黄土，又名伏龙肝，有温中涩肠止血之效；白术、附子温阳健脾，以复统血摄血之权；干地黄、阿胶滋阴养血止血；甘草和中缓急。对于方中配伍苦寒黄芩的意义，一
是阴血亏耗，易生内热，黄芩苦寒以清内热；二是能监制刚药术附之温燥，防其助热动血耗血。诸药合用，刚柔相济，温阳止血而不伤阴，滋阴养血而不碍脾，共奏温中健脾，养血止血之功。黄土汤是治疗虚寒性便血最具代表性的一个经方。
16.下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。方见狐惑中。
【点评】近血，即今之“脏毒”“痔疮”“肠风”之病。赤小豆当归散为湿热蕴结于大肠，损伤脉络所致的便血而设。
17.心气不足①，吐血、衄血，泻心汤主之。
泻心汤方亦治霍乱。
大黄二两  黄连黄芩各一两
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①心气不足：《备急千金要方》作“心气不宁”，即心烦不安之意。当从。
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
【点评】此节论述热盛吐的证治。心藏神，主血脉，心火亢盛，扰乱心神于内，迫血要行于上，故见心烦不安，吐血、衄血。治宜清热泻火，凉血止血，方用泻心汤。方中黄连、黄芩清热降火，大黄泻火通腑，釜底抽薪，火降則血宁。正如唐客川《血证论》谓：“泻心即是泻火，泻火即是止血”。

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