呕吐哕下利病脉证治第十七

呕吐哕下利病脉证治第十七

2020-05-08 16:46:39

呕吐哕下利病脉证治第十七
1.夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。
2.先呕却渴者，此为欲解。先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。
【点评】呕吐指饮食、痰涎等物自胃中上涌，从口而出的病证。引起呕吐的原因很多，张仲景例举第1节是指胃有痈脓而致呕吐，第2节是指水饮内停而致呕吐，凡此种种，不一而足，治疗时就不能简单地见呕止呕，而当审证求因以治其本。
  3.问曰：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也?师曰：以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为客热D，不能消谷，胃中虚冷故也。脉弦者，虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。
  4.寸口脉微而数，微则无气，无气则营虚，营虚则血不足，血不足则胸中冷。
  5.趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。
【点评】以上3节论述虚寒胃反的病机。误汗或误下导致胃阳
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①客热：此指假热，是对于真热面言。中医古籍名家点不足，不能消谷，或脾阴胃阳虚弱，不能腐熟水谷，则形成朝食暮吐、暮食朝吐之胃反。
  6.病人欲吐者，不可下之。
【点评】此节是论述呕吐的治疗禁忌。病人欲吐，由于病邪在上，可因势利导，顺其病机，催吐即可，以去邪气。忌用下法，以免逆其病势，致邪气内陷，加重病情。
  7.哕而腹满，视其前后①，知何部不利，利之即愈。
【点评】此节论述哕属实证的辨证与治疗。哕而腹满，乃有形之实邪阻滞所致，治宜通利之法。辨证当视前后二便何部不利，如大便不通，乃里实积滞，治宜通腑清肠；如小便不利，属水湿阻滞，治宜通利小便。具体用方，可参考朱肱《南阳活人书》“前部不利者，猪苓汤，后部不利者，调胃承气汤”说。
  8.呕而胸满者，茱萸汤主之。茱萸汤方吴茱萸一升人参三两生姜六两大枣十二枚上四味，以水五升，煮取三升，温服七合，日三服。
9.干呕，吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之。方见上。
【点评】以上2节均论述茱萸汤之证治。一则呕而胸满，一则干呕吐涎沫头痛。虽同属干呕，而兼证各有不同，但其共同病机是肝寒胃浊，阴寒之气上逆。阴寒之气上逆乘胸之阳位，胸阳不布，寒气凝滞则胸满不舒；肝经上抵巅顶，肝经寒邪随经上逆，则头痛；吐涎沫是肝寒胃浊，寒饮上逆所致。故用茱萸汤以温肝和胃，泄浊降逆。
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①前后：前指小便，后指大便。

茱萸汤中吴茱萸辛苦大热，归肝、胃经，即可温肝暖胃，又撞降逆止呕；生姜味辛性温，温胃散寒，为“呕家之圣药”，重用之以助吴茱萸温胃散寒，化饮止呕；人参益气和中，大枣养胃。四药合用，肝胃并治，标本兼顾，温补并用。
10.呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。
半夏泻心汤：方半夏半升，洗黄芩三两、干姜三两、人参三两、黄连一两、大枣十二枚、甘草三两，炙上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升，日三服。
【点评】此节论述脾胃气机呆滞，升降失常所致呕吐的证治。脾胃气机呆滞，脾不升清，胃不降浊，以致湿浊壅聚心下，则见心下痞。胃不和降则呕吐，脾失升健则肠鸣泄泻。治宜健脾和胃，辛开苦降，用半夏泻心汤。半夏泻心汤中半夏开结降逆，和胃消痞；干姜与芩、连相伍，干姜气味辛散，芩、连气味苦降，合则辛开苦降，宣达结气，以泻心消痞；人参、大枣、甘草补益脾胃，复其升降之职。诸药合用，辛开苦降，祛湿和胃，消痞散结。
  11.干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。
  黄芩加半夏生姜汤方
  黄芩三两、甘草二两，炙芍药二两、半夏半升、生姜三两、大枣+二枚
  上六味，以水一斗，煮取三升，去津，温服一升，日再夜一服。
【点评】此节论述湿热内蕴下利干呕的证治。胃肠湿热，邪热下迫于肠，传导失常，则发热利，见大便稠黏或赤白，或伴有发热、腹痛等证；胃气上逆，则呕吐。治宜清热止利，和胃降逆，用黄芩加半夏生姜汤。方以黄芩汤清肠热，佐以半夏生姜和胃降逆，主治肠兼治胃，上下兼顾，胃肠俱安。
12.诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。方见痰饮中。
13.呕吐而病在膈上，后思水者，解，急与之。思水者，猪苓散主之。
猪苓散方
猪苓茯苓白术各等分上三味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。
【点评】仲景非常重视利用口渴一证对呕吐进行辨证。如《疾饮咳嗽病脉证并治》第28节“呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之”。41节“先渴后呕，为水停心下”。本篇第2节：“先呕却渴者，为欲解。先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮”以及本节等。据此可归纳为：若呕而不渴，或呕先作渴者，此呕为水停心下所致，可用小半夏汤散寒蠲饮，降逆和胃。若呕而后渴(思水)者，有两种情况，一是此呕吐可能是非饮邪内停所致，呕后伤津思水，少少与饮之，令胃气和则愈；二是呕吐是饮邪内停所引起，呕后饮邪得去，口渴思水者，为饮邪欲解，可少少与饮之，但不可多饮。若饮邪未除，应积极治疗，猪苓散具有健脾利水之功，方中二苓淡渗利水，白术健脾化湿。三药相使，则饮停可去，诸证即愈。
14.呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。
四逆汤方
附子生用，一枚干姜一两半甘草二两，炙  上三味，以水三升，煮取一升二合，去，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
【点评】虚寒呕吐见厥，用四逆汤回阳救逆，散寒驱阴。
  15.呕而发热者，小柴胡汤主之。
小柴胡汤方
柴胡半斤黄芩三两人参三两甘草三两半夏半斤①生姜三两大枣十二枚上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
【点评】仲景在《伤寒论》用小柴胡汤主治少阳病证，提出：“凡柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”本节阐述肝胃不和呕吐的证治，由于邪热郁于肝胆，故见发热，或往来寒热；肝胆之邪犯胃，则使胃气上逆而为呕吐。治宜小柴胡汤疏肝和胃，泄热止呕。
  16.胃反呕吐者，大半夏汤主之。《千金》云：治胃反不受食，食入即吐。《外台》云：治呕，心下痞硬者。
  大半夏汤方
半夏二升，洗完用人参三两白蜜一升上三味，以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍，煮取二升半，温服一升，余分再服。
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①半夏半斤：《伤寒论》《医统正脉》本均为”半夏半升”，宜从。
【点评】虚寒胃反的主症是朝食暮吐，幕食朝吐，宿谷不化；病机为脾胃虚弱，运化失司，腐熟不能。治用大半夏汤和胃降逆，益虚润燥。方中半夏和胃降逆止呕，人参补脾胃之虚，化之职，白蜜补虚润燥，使胃气下降而大便畅通。
  17.食已即吐者，大黄甘草汤主之。《外台)方：又治吐水。
大黄甘草汤方
大黄四两  甘草一两上二味，以水三升，煮取一升，分温再服。
【点评】此节论述胃肠实热呕吐的证治。由于实热壅滞胃肠，大便秘结不通，胃气不能下降，火热之邪上逆，故食已即吐，其势往往剧烈。治宜大黄甘草汤泄热通腑，降逆止呕。方中重用大黄泄热通腑，荡漆肠胃，推陈出新；甘草缓中而调和胃气，旨在祛邪不忘扶正。
  18.胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。
茯苓泽泻汤方《外台》云治消湯脉绝，胃反吐食之，有小麦一升。
茯苓半斤泽泻四两甘草二两桂枝二两白术三两生姜四两
上六味，以水一斗，煮取三升，内泽泻，再煮取二升半，温服八合，日三服。
【点评】呕吐而渴欲饮水，呕吐和口渴交替、反复出现，病属中阳不运，饮停于胃所致，治用茯苓泽泻汤温胃止呕，化饮利水。本方即五苓散去猪苓加生姜、甘草组成，方中重用茯苓、泽泻利水行饮；白术健脾燥湿；桂枝通阳以布津液；生姜辛散水
饮，和胃止呕；甘草健脾扶中。以方测证，本方证尚多兼见头眩、心下悸、大便溏薄或不畅，甚则身体浮肿等症。
19.吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之。兼主微风，脉紧，头痛。
文蛤汤方
文蛤五两麻黄三两甘草三两生姜三两石膏五两杏仁五十枚  大枣十二枚
上七味，以水六升，煮取二升，温服一升，汗出即愈。
【点评】对于本节方义，注家有争议。柯韵伯、胡希恕认为本节讹误，是与《伤寒论》第141条“病在阳，应以汗解之，反以冷水噗之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散”互错；程林等认为“贪饮者，饮水必多，多则淫溢上焦，必有溢饮之患，故用此汤以散水饮，方中皆辛甘发散之药，故主微风，脉紧、头痛”，亦与《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第23节用大青龙汤治疗溢饮之意甚为相合。《医宗金鉴》又认为：“主之文蛤汤者，是治渴兼治风水也。故以越婢汤方中加文蛤。越婢散风水也，文蛤治渴不已也。”
20.干呕，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。
半夏干姜散方
半夏干姜等分上二味，杵为散，取方寸匕，浆水一升半，煮取七合，顿服之。
  21.病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中惯愦然无奈“者，生姜半夏汤主之。
生姜半夏汤方
半夏半升生姜汁一升
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①彻心中横愤然无奈：彻，通彻、通联之意。形容患者胸中烦乱不堪，难以忍受之
状。
上二味，以水三升，煮半夏，取二升，内生姜汁，煮取一升半，小冷，分四服，日三夜一服。止，停后服。吐逆，吐涎沫，治宜温胃化饮，降逆止呕。药用半夏和胃化饮降。
【点评】半夏干姜散证为中阳不足，寒饮上逆，故症见干呕，逆，干姜温中散寒，用米菜水作煎，安中和胃。服药方法是“顿服之”，可使药力集中，取效为速。
生姜半夏汤证属中焦寒饮上逆于胸中所致，寒饮上逆于胸，与正气相搏，阻碍胸胃气机，使之不得畅行，则症见似喘非喘，似呕不呕，似哕不哕，煩乱不堪，痛苦莫名。治宜宣散寒饮，舒展气机。药以生姜汁配半夏，散胃中寒饮，温胸中阳气。服药方
法是“小冷，分四服”，循《内经》“治寒以热，凉而行之”，以防本证寒饮搏击，拒热药而不纳，反致呕吐加剧；分四服，可使量少而易于受纳。
  22.干呕、哕，若手足厥者，橘皮汤主之。
橘皮汤方
橘皮四两生姜半斤上二味，以水七升，煮取三升，温服一升，下咽即愈。
  23.哕逆者，橘皮竹茹汤主之。
橘皮竹茹汤方
橘皮二升竹茹二升人参一两甘草五两生姜半斤大枣三十枚上六味，以水一斗，煮取三升，温服一升，日三服。
【点评】22节是论述寒气阻滞胃脘与膈间的呕哕证治，用橘皮汤以散寒理气，和胃降逆。方中橘皮理气和胃，生姜散寒降逆，合而用之，使阳气宣通，气机调达，胃气和降，则干呕、哕、手足厥冷得解。
23节是论述胃虚有热哕逆的证治，用橘皮竹茹汤补虚清热，和胃降2。方中橘皮、竹茹宣畅胃气，清热止哕；生姜和胃降逆；人参、甘草、大枣补虚益气。诸药合用，使气虚复，虚热除，胃气降，则哕逆自平。
24.夫六腑气绝于外者，手足寒，上气，脚缩；五脏气绝于内者，利不禁，下甚者，手足不仁。
【点评】此节承上启下，从脏腑功能的虚衰，论述呕吐、哕、下利的病机与证候。六腑属阳，阳主卫外，以胃为本。胃阳虚衰，失于和降则为呕、哕；胃阳不足，不能通达于四末，则手足寒，筋脉失于温煦故见脚缩；上焦受气于中焦，胃阳虚衰，上焦
宗气不足，则上气喘促。五脏属阴，阴主守内，以脾肾为本。脾虚失运，清气下陷，则下利不禁；肾阳衰微，则下利更甚；下利过甚，阴液耗伤，阳不温煦，阴失濡养，则为手足不仁。
25.下利脉沉弦者，下重；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死。
26.下利手足厥冷，无脉者，灸之不温。若脉不还，反微喘者，死。少阴负趺阳者，为顺也。
27.下利有微热而渴，脉弱者，今自愈。
28.下利脉数，有微热，汗出，今自愈；设脉紧为未解。
29.下利脉数而渴者，今自愈；设不差，必固”脓血，以有热故也。
30.下利脉反弦，发热身汗者，自愈，
31.下利气②者，当利其小便。
32.下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必脓血。
33.下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。
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①面：厕也。这里指大便而言。
②下利气；指下利时伴随着频频的矢气。
  34.下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒，汗出而解，病人必微热。所以然者，其面戴阳，下虚故也。
  35.下利后脉绝，手足厥冷，晔时P脉还，手足温者生，脉不还者死。
【点评】以上数节，仲景多通过脉象来判断下利的病情和预后。按原文内容大致可分为虚寒下利和实热下利两大类。虚寒下利，若脉沉弦者、脉大者、脉紧者、脉不还者、脉不还反微喘者等，病机或因于邪气盛，或由于正气衰微，阳气欲脱，病情危
重，预后不良；若邪气已衰，正气来复，见脉微弱数者、微热而渴，脉弱者、脉数，有微热，汗出者、脉反弦，发热身汗者、脉还，手足温者、少阴负趺阳者等，病情向愈，预后尚佳。若实热下利，若脉数而渴、寸脉反浮数，尺中自涩者，则湿热内蕴大
肠，大肠传导通降失司，气血壅滞，脂膜血络俱受损伤，故而利下脓血。
  36.下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。
四逆汤方方见上。
桂枝汤方
桂枝三两，去皮芍药三两甘草二两，炙生姜三两大枣十二枚
上五味，吹咀，以水七升，微火煮取三升，去，适寒温服一升，服已须奥，啜稀粥一升，以助药力，温覆令一时许，遍身小微似有汗者，益佳，不可令如水淋漓。若一服汗出病差，停后服。
  【点评】本节宜与“脏腑经络先后病脉证”14节、本篇33节内容互参。表里同病，虚寒为急，当先温其里，后解其表。
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①肿时：即一周时，又称一夜。
37.下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。
38.下利脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。
39.下利脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。宜大承气汤。
40.下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，大承气汤方见病中。
41.下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。
  小承气汤方
大黄四两厚朴二两，炙枳实大者三枚，炙
上三味，以水四升，煮取一升二合，去津，分温二服，得利则止。
  【点评】以上5节论述了实热下利的证治，体现了“通因通用”的治疗原则。下利是积滞内停所致，故用大、小承气汤攻下积滞，通腑泻热，积去则利止。
  42.下利便脓血者，桃花汤主之。
  桃花汤方
  赤石脂一斤，一半到，一半筛末干姜一两粳米一升上三味，以水七升，煮米令熟，去，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服；若一服愈，余勿服。
【点评】此节论述虚寒下痢、下焦不固的证治。下痢便脓血由脾阳不足、气不固摄所致，所以用桃花汤温阳散寒，固脱止利。方中赤石脂涩肠固脱，干姜温中散寒，粳米养胃和中。
  43.热利下重者，白头翁汤主之。
  白头翁汤方
  白头翁二两黄连黄柏秦皮各三两上四味，以水七升，煮取二升，去濘，温服一升；不愈，更服。
【点评】此节论述湿热痢疾的证治。湿热痢疾，见痢下脓血，血色鲜明，黏滞而臭，肛门灼热，下重难通等，所以用白头翁汤清热除湿，凉血止痢。方中白头翁、秦皮清热凉血，黄连、黄柏苦寒燥湿，清热解毒。
  44.下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，栀子玻汤主之。
栀子豉汤方
栀子十四枚香豉四合，绵裹上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐则止。
【点评】下利后愈发虚烦不安，而心下按之濡软不坚，说明里无实邪结聚，乃热邪扰于胸膈所致，故用栀子豉汤清热除烦。方中栀子清心除烦，豆豉宣泄郁热。因方后有“得吐则止”之句，故有注家谓本方为涌吐之剂者，从临床来看，服用本方并非尽皆出现呕吐。
  45.下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。
通脉四逆汤方
附子大者一枚，生用干姜三两，强人可四两甘草二两，炙上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。
【点评】此节论述虚寒下利，阴盛格阳的证治。下利清谷而四肢逆冷，为里有寒，是中阳不足或脾肾阳虚，阴寒内盛所致；却有身热汗出，行将虚脱之象，此为阴盛于内，格阳于外所为。当急以通脉四逆汤回阳救逆。
46.下利肺痛，紫参汤主之。
紫参汤方
紫参半斤甘草三两上二味，以水五升，先煮紫参，取二升，内甘草，煮取一升半，分温三服。疑非仲景方。
【点评】对于“肺痛”，历代医家的认识不同。一是按下利肺痛来理解，多从“肺与大肠相表里”来释之；二是认为肺痛系指腹痛，大肠湿热，传导失司，则为腹痛下利；三是存疑待考，如吴谦谓：“此文脱简不释。”
  47.气利，诃梨勒散主之。
诃梨勒散方
诃梨勒十枚，煨上一味，为散，粥饮和，顿服。疑非仲景方。
【点评】方中诃梨勒即诃子，煨用专取其涩肠固脱之效，以粥饮和服，则有补益胃肠之功。以方测证，此气利症见久病下利，滑脱不禁，大便随矢气而出，为中气虚寒，气机下陷，不能固摄所致。本篇31节“下利气者”属于湿邪太盛，肠道气机失于宣畅所致，故当“利其小便”。两者一虚一实，病情大异。
附方
千金翼小承气汤治大便不通，哕数谵语。方见上。
  外台黄芩汤治干呕下利。
黄芩三两人参三两干姜三两桂枝一两大枣十二枚半夏半升上六味，以水七升，煮取三升，温分三服。

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