疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八

疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八

2020-05-09 10:01:31

疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八
1.诸浮数脉，应当发热，而反洒浙恶寒，若有痛处，当发其痈。
2.师曰：诸痈肿，欲知有脓无脓，以手掩肿上，热者为有脓，不热者为无脓。
  【点评】第1节是论述疮痈初起的脉证；第2节是论述痈肿有脓无脓的诊察法。
3.肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为腹内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。
  薏苡附子败酱散方
  薏苡仁十分附子二分，败酱五分上三味，杵为末，取方寸匕，以水二升，煎减半，顿服，小便当下。
  【点译】此节论述肠痈脓已成的证治。痈脓内结于肠，气血郁滞于里，故腹皮紧张拘急；由于痈脓已成，故腹皮虽然紧张，但按之柔软，腹内并无积聚；脓成在里，病变局限，则“身无热”；脉数为热毒聚结所致。“其身甲错”，反映了内有瘀血，由于肠痈既成，则局部气血瘀阻，不能外营肌肤，形成局部皮肤粗糙而不润泽，临床多见于腹部皮肤甲错。
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①腹内：《医通》本作”肠内”。
综上所述，患者肠内痈脓已成，未溃，邪热未净，体虚邪敛。故治疗的重点在于排脓消痈，清热解毒，通阳散结，薏苡附子敗酱散主之。方中重用薏苡仁排脓利湿；败酱草清热解毒，破瘀排脓；少量附子振奋阳气而行郁滞之气。三药伍用，排脓解毒，通阳散结。
4.肠痈者，少腹肿痞，按之即痛，如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。
大黄牡丹汤方
大黄四两牡丹一两桃仁五十个瓜子半斤芒硝三合上五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之，有脓当下；如无脓，当下血。
【点评】肠痈为病，由邪毒与血瘀结于肠中所致，病位在肠，热毒与血瘀结在少腹部肠中，故少腹肿胀痞硬。气血瘀阻，不通则痛，按之则痛剧，如淋，但小便多调。此处示人需与淋病鉴别，淋病少腹胀急，小便多淋沥不通。正邪在体内交争，营卫失其和调，故时时发热，汗出复恶寒等。其脉迟紧，为热伏血瘀，营卫通行阻滞而不通之象，此时，热毒与血瘀蕴结成痈，脓尚未成，用大黄牡丹汤以清下瘀毒。大黄牡丹汤由大黄、牡丹、桃仁、瓜子、芒硝组成。方用大黄泄热祛瘀；桃仁、丹皮逐瘀凉血清热；芒硝排脓祛积，软坚清热；瓜子排脓散痛。诸药合用有泻下瘀结热积的作用，用于肠痈实热壅结的急证。
将本节与薏苡附子败酱散条文对勘，可以认为，大黄牡丹汤是肠未成脓期之主方，薏苡附子败酱散是肠成脓期之主方。肠痈未成脓期，主以大黄牡丹汤下之，这是仲景治疗肠痈的基本法则。但肠痛的发病过程是复杂的，肠痈的未成脓与成脓，从脉象上虽有“迟紧”与“洪数”之分辨，但其脓未成将成之际，临床会出现方后注所说的“有脓当下；如无脓，当下血”的情况。这也有时难以做出明确的别。正由于此，服用大黄牡丹汤后，就里的“有脓当下”之“下”，不能理解为治法之“下”，应该与“无当下血”互相照应起来，是服药后的临床表现，如果痛已成脓，服药后就可能有脓下；如果未成脓，亦当有恶血泻出。由又体现出仲景对肠痛洲治的原则性与灵活性的辩证统一，示人以活法。肠有脓无脓均可用本方，问题在于辨证加减。结合临床实践来看，很多学者用此方加减治疗阑尾炎已化脓或未化脓均有效。对于肠痛后期脓已成的病人，运用下法当慎重，以免导致肠穿孔。
5.问曰：寸口脉浮微而涩，法当亡血，若汗出。设不汗者云何?
答曰：若身有疮，被刀斧所伤，亡血故也。
6.病金疮，王不留行散主之。
王不留行散方
王不留行十分，八月八日采蒴藿细叶十分，七月七日采桑东南根白皮十分，三月三日采甘草十八分，赵本无八字川椒三分，除目及闭口，去汗黄芩二分干姜二分芍药二分厚朴二分
  上九味，桑根皮以上三味，烧灰存性，勿令灰过；各别杵筛，合治之为散，服方寸匕。小疮即粉之，大疮但服之，产后亦可服。如风寒，桑东根勿取之；前三物，皆阴干百日。
【点评】金疮是刀斧等金属器械所伤的伤科疾患。刀斧所伤，伤口肿痛流血，皮肉筋脉断裂，营卫气血不能接续。此时一是流血出血；二则瘀血阻滞；三是伤口疼痛，甚至气血溃烂而成疮疡。以上2节论述了金疮的脉证和治疗方法。王不留行散中王不留行活血祛瘀，止血定痛；蒴藿细叶行血通经，消瘀化滞；桑根白皮续绝脉，愈伤口。以上三药烧灰存性，入血止血止痛。黄芩、芍药清血热；干姜、厚朴、川椒温行血脉；甘草补中生肌。本方寒热相合，气血兼顾，内外服用皆宜。
排脓散方
枳实十六枚芍药六分桔梗二分上三味，杵为散，取鸡子黄一枚，以药散与鸡黄相等，揉和令相得，饮和服之，日一服。
排脓汤方
甘草二两桔梗三两生姜-两大枣十枚上四味，以水三升，煮取一升，温服五合，日再服。
【点评】以上2节有方无证，当属通治方。排脓散重用枳实行气开郁化滞；芍药养血活血散瘀；桔梗行气排脓；鸡子黄养血益脾。诸药合用，共奏理气活血，排脓生肌，养血育阴之功。排脓汤为桔梗汤加生姜、大枣而成，桔梗、甘草合用有解毒排脓之功，加生姜、大枣以调和营卫，扶正达邪。
黄树曾《金匮要略释义》谓：按排脓散，即枳实芍药散加桔梗、鸡子黄；排脓汤，即桔梗汤加姜、枣，二方除桔梗外，无一味同，皆以排脓名，可见桔梗为排脓之要药。枳实芍药散，本治产后瘀血腹痛，加桔梗鸡子黄为排脓，则其所排乃结于阴分血分之脓；桔梗汤本治肺痈吐脓血咽痛，加姜、枣为排脓汤，则所排必系阳分之脓矣。
7.浸淫疮，从口流向四肢者，可治；从四肢流来人口者，不可治。
8.浸淫疮，黄连粉主之。方未见。
【点评】浸淫疮，《素问·玉机真脏论》谓：“夏脉太过，则令人身热肤痛而为浸淫。”浸淫疮的形成，多湿热火毒。故本病的治疗以泻心火，解毒燥湿为主，取黄连粉治之。黄连粉，原文未见。据桂林古本《伤寒杂病论卷第十一·辨瘀血吐衄下血痈疮病脉证并治》云：“黄连粉方：黄连十分，甘草十分。右二味，捣为末，饮服方寸匕，并粉其疮上。”

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