妇人妊娠病脉证并治第二十

妇人妊娠病脉证并治第二十

2020-05-09 10:06:12

妇人妊娠病脉证并治第二十
1.师曰：妇人得平脉①，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。方见下利中。于法六十日当有此证，设有医治逆者，却一月加吐下者，则绝之。
【点评】此节论述妊娠恶阻的辨证论治。原文分两个层次来理解：一是妊娠后，见尺脉小弱，不能食，或呕或渴者，此属恶阻，可用桂枝汤温运脾胃，调和阴阳。二是医者误治后的处理措施。对于“绝之”主要有两种认识，一是禁绝医药之意，细心观
察病情、以免发生问题；二是终止妊娠。临证时应根据具体情况加以选择。
  2.妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癮痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。
桂枝茯苓丸方
桂枝茯苓牡丹去心芍药桃仁去皮尖，熬，各等分  上五味，末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。
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①平脉；此指无病之脉。《索问·腹中论》谓：“何以知妊子且生也?曰：身有病而无邪脉也。“平脉即“无邪脉”之义。
②阴脉：此指尺脉。
③环：指癌血内结。
【点评】对本节主要有两种解释。
1.本节是素有癥病者妊娠的证治，用桂枝茯苓丸是下癥保胎。如赵以德《金匮方论衍义》说：“宿有癥痼内结，乃至血聚成胎而癥病发动，气淫于冲任，由是养胎之血不得停留，随漏不止；癫痼下迫其胎，动于脐上，故曰瘢瘕害也。”用桂枝茯苓丸去
其癥，“癜去则胎安也”。尤怡、陈修园等亦持此说。
2.本节是重在辨癥与胎，桂枝茯苓丸是治疗病之方。如《金匮要略教学参考资料·妊娠病脉证并治》说：“高思潜说‘按之实际，瘢痫既阻塞于中，何得安然受胎；且胎仅三月，亦无动在脐上之理也，余尝细绎其文义，乃知此节完全为胎对勘之文，盖仲景恐人误癜作胎，误胎作癥，故两两比较之。'对后学者有所启迪。”正由于此，癥瘕所害引起的“血不止”，当用桂枝茯苓丸“下其癥”。
以上两种解释各有其理。对于赵以德等说，临床上素有病而受孕者并非少见，亦有用桂枝茯苓丸保胎成功的病例。曹颖甫在《金匮发微》更特别强调：“不下其癥，胎必因失养而不安，仲师设立桂枝茯苓丸，以缓而下之”，并列举案例以印证。案载：丁卯新秋，无锡华宗海之母，停经十月，而腹不甚大，识由丁医用疏气行血药，即不觉胀满，饮食如常人。经西医考验，则谓腹中有胎，为腐败之物压住，不得长大，欲攻而去之，势必伤胎。宗海遨余赴锡诊之，脉涩不滑，不类妊娠，当晚，与丁医商进桃核承气汤，晨起，下白物如胶痰，更进抵当汤，下白物更多，胀满悉除，而腹忽大，月余，生一女，母子俱安。由此来看，把桂枝茯苓丸看作是一首下癥保胎之方具有一定的临床价值。
分析仲景原文，把本节理解为是论述癥病与妊娠的鉴别，及癥病的治法更加理。原文第一段“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为瘢病害。“点出患者本有癜积病史，由癫病导致经断、漏下。“胎动在脐上”并非真的胎动，而是指患者动弹如胎的感觉，其与妊娠不同之处有二：一是，的时间上来说，月经停止还没有达到三个月，有胎也不会动；二是，从动的部位上说，胎动当在脐下少腹部，而此却动在“脐上”、因此这是“”为害。胡希恕老中医特别明确指出，此种情况“绝非胎儿，当是癜积痞块为害。“仲景为了把正常妊娠和“为癜痫害”鉴别开来，后文说：“妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也、当下其癜，桂枝茯苓丸主之。
   再把本条放在妊娠篇全篇加以分析，《金匮要略·妇人妊娠鸡脉证并治》全篇共10节，首节是论述妊娠的诊断，第2节是阐述妊娠与癜病的鉴别(妊娠的鉴别诊断)，其后8节是论述有关疾病的证治，包括妊娠呕吐、妊娠腹痛、妊娠下血、妊娠小便不
利，以及养胎方药，这8节条文都冠首“妊娠”或“妇人怀娠”宇样，而唯有本节没有言及，这也明示，仲景本节是论述妊娠与癥病的鉴别诊断，桂枝茯苓丸是治疗蕹病之主方。
此节是重在辨与胎，桂枝茯苓丸是治疗癥病之方。桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、牡丹皮、芍药、桃仁组成。方用桂枝温通血脉，配以丹皮、芍药、桃仁活血化瘀，茯苓渗利下行。诸药合用，具活血化瘀，消癥散结之功效。本方在妇科领域运用极为广
泛，主要治疗寒凝瘀结，或者痰湿瘀结，阻滞胞宫，气血不能通达，发为经闭、痛经、癥块等疾。
3.妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。方来见。
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①少腹如扇：指少腹冷，像风吹一样。
【点评】妊娠阳虚寒凝所致腹痛，治以附子汤。附子汤本书未温阳散寒，暖宫安胎。载，但多数医家认为是《伤寒论》少阴篇之附子汤。用附子汤以温阳散寒，暖宫安胎。
4.师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。
芎归胶艾汤方-方加干姜一两。胡氏治妇人魔动，无干美。
芎劳阿胶甘草各二两艾叶当归各三两芍药四两干地黄三两上七味，以水五升，清酒三升，合煮取三升，去津，内胶，令消尽、温服一升，日三服。不差，更作。
  【点评】此节曰妇人三种下血，一是非经期阴道流血，淋漓不止；二是半产后连续下血不断；三是妊娠下血伴腹痛。病因虽有不同，但其病机都是由冲任亏损，阴血不能内守，寒气凝滞而致。故治疗需调补冲任，养血温宫以止血。方用胶艾汤。
胶艾汤由阿胶、艾叶、当归、芍药、地黄、川芎、甘草组成。方用阿胶养血止血，艾叶暖宫止血，当归、芍药、地黄、川芎补血调经止血，甘草佐之调和诸药，配芍药可缓急止痛，用清酒煎药以助药力。诸药合用，具养血温宫、止血、调补冲任之功效。
5.妇人怀妊，腹中疗痛，当归芍药散主之。
当归芍药散方
   当归三两芍药一斤芎劳半斤，一作三两   茯苓四两白术四两泽泻半斤上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。
【点评】妇人腹中痛，无论是妊娠腹痛，还是其他情形的腹痛，证属肝脾不者，均可用当归芍药散治疗。该方用芍药养血补阴，柔肝止痛；当归补血行血，散瘀行滞；川芎行气解郁，条达肝气；白术、茯苓、泽泻健脾化湿。诸药合用起养血活血，疏肝健脾利湿之效。
当归芍药散临床应用很广。日本人汤本求真指出：“仲景是本方不过妇人腹痛，然此方用途不只如此狭小也……是脑、神经、筋肉、心肾、子宫诸疾病皆能奏效也。“由于本方寓调肝养血、健脾利湿、湿瘀同治之法于一体，在诸多疾病中运用。
6.妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。
干姜人参半夏丸方
干姜人参各一两半夏二两上三味，末之，以生姜汁糊为丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服。
  【点评】此节论述胃虚寒饮所致恶阻的证治。干姜人参半夏丸为益虚温胃散饮止呕之方。《外台秘要》方：青竹茹、橘皮、半夏各五两，生姜、茯苓各四两，麦冬、人参各三两，为治疗胃热气逆呕吐之法，可补仲景之未备。
7.妊娠，小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。
当归贝母苦参丸方男子加滑石半两
当归贝母苦参各四两上三味，末之，炼蜜丸，如小豆大，饮服三丸，加至十丸。
【点评】此节是论述妊娠血虚热郁的小便不利证治。妊娠妇女但见小便难而饮食一如常人的，可知中焦无病，而病在下焦。由于怀孕后，血虚有热，气郁化燥，膀胱湿热，导致小便难而不爽。治以当归贝母苦参丸养血润燥，清热除湿，方中当归养血润
燥，贝母理气解郁，兼治热淋，苦参利湿热，除热结，与贝母合用，清肺热而散膀胱郁热，诸药合用，可使血得濡养，郁热解除，膀胱通调，则小便自能畅利。该方疗小便难，不独用于妊娠妇女，也可用于男子，原文当归贝母苦参丸方后有小注“男子加
滑石半两”。
方中的贝母，后世用药中有用川贝母者，有用浙贝母者。贝母，最早见于《神农本草经》，本药在《本草纲目》以前的历代文献中，并未明确分立川贝母、浙贝母专条。明《本草汇言》始有“川者为妙”之说。自此以后，遂有川贝、浙贝之分。故就古文献资料而论，古时方药中所提及贝母大多为“川贝母”。由此而论，汉代仲景方中所用“贝母”系“川贝母”。但在临床中，若用当归贝母苦参九治疗前列腺增生病，取浙贝母散郁清热，消痰散结，则较用川贝母更为妥切。因此，临床可根据病症之不同辨证选用川、浙贝母。
8.妊娠有水气，身重，小便不利，洒浙恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。
葵子茯苓散方
葵子一斤茯苓三两上二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服，小便利则愈。
【点评】由于妊娠期胎气影响，膀胱气化受阻，水气停聚，则见小便不利、水肿；阻遢卫阳，见洒渐恶寒；水湿内阻，阳气不升则起即头眩。通利小便是当务之急，故急需通窍利水治之，方用葵子茯苓散。小便利即愈。后世医家用葵子茯苓散加减治疗石淋、热淋。
  9.妇人妊娠，宜常服当归散主之。
  当归散方
  当归黄芩芍药芎劳各一斤白术半斤上五味，杵为散，酒饮服方寸匕，日再服。妊娠常服即易产，胎无疾苦。产后百病悉主之。
  10.妊娠养胎、白术散主之。
  白术散方见《外合)。
  白术芎劳蜀椒三分，去汗牡蛎  上四味，杵为散，酒服一钱匕，日三服，夜一服。但苦痛，加芍药；心下毒痛，倍加芎劳；心烦吐痛，不能食饮，加细辛一两，半夏大者二十枚。服之后，更以醋浆水服之。若呕，以醋浆水服之：复不解者，小麦汁服之。已后渴者，大麦粥服之。病虽愈，服之勿置。
【点评】以上2节论述胎动不安的证治。妊娠养胎之法，重在调理肝脾。因为肝主藏血，血充则可以养胎，脾主运化水谷，为气血生化之源，脾健则气血来源充足以安胎。胎动不安因血虚而内热者，宜服当归散补肝养血，清化湿热；脾虚寒湿者，治宜白术散温暖肝脾，除湿安胎。后世养胎诸方、多从此发展而来。
11.妇人伤胎，怀身腹满，不得小便，从腰以下重，如有水气状，怀身七月，太当养不养；此心气实，当刺泻劳宫及关元，小便微利则愈。
【点评】此节论述妊娠心气实伤胎的证治。《备急千金要方》载徐之才逐月养胎方中有“七月手太阴脉养”之法，妊娠七个月，手太阴肺经应当养胎，但是，由于心火气实，伤及肺金，既不能养胎，又不能通调水道，故见胎动不安，腹满，不得小便，腰以下沉重，如有水气状。治宜刺泻劳宫和关元穴，以泻心火、行水气，使小便通利则愈。劳宫、关元二穴，孕妇慎用，深刺强泻可以落胎。

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