妇人产后病脉证并治第二十一

妇人产后病脉证并治第二十一

2020-05-09 10:08:41

妇人产后病脉证并治第二十一
1.问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒①，三者大便难，何谓也?师曰：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉；亡血复汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便难。
  【点评】此节指出新产妇人常见病痉、郁冒、大便难三大证。尽管其临床表现各不相同，但在病机上都有亡血伤津之共性，所以总的治疗原则都必须以照顾津液为主。
尤怡在《金匮要略心典》释曰：“痉，筋病也，血虚汗出，筋脉失养，风入而益其劲也。郁冒，神病也，亡阴血虚，阳气遂厥，而寒复郁之，则头眩而目瞀也。大便难者，液病也，胃藏津液而渗灌诸阳，亡津液胃燥则大肠失其润而便难也。三者不同其为亡血伤津则一，故皆为产后所有之病。”尤氏把新产妇人三病概括为筋病、神病、液病，并指出其病机皆源于“亡血伤津”言简意赅，颇为精辟。吴鞠通《温病条辨·解产难》卷五云 “按以上三大证，皆可用三甲复脉汤，大小定风珠，专翁膏主之。盖此六方，皆能润筋，皆能守神，皆能增液也，但有浅深次第之不同耳。“吴氏此论，可补此节临床治疗之不足。
  2.产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。方见呕吐中。
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①郁冒：指头昏目眩，郁闷不舒。

【点评】产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出诸证，因于血虚津亏，外闭内郁，下虚上冒。针对此错综复杂之病机，仲师巧用小柴胡汤扶正达邪，和调枢机，使阴阳相和则郁冒病诸证自解。联系《伤寒论》 233条对小柴胡汤功效的描述：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身減然汗出而解”，对本条方证的理解愈发晓畅明白。
3.病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。方见整病中。
4.产后腹中疗痛，当归生姜羊肉汤主之；并治腹中寒疝，虚劳不足。
当归生姜羊肉汤方见寒疝中。
5.产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。
枳实芍药散方
枳实烧令黑，勿太过芍药等分上二味，杵为散，服方寸匕，日三服，并主痈脓，以麦粥下之。
6.师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之；亦主经水不利。
下瘀血汤方
大黄二两
桃仁二十枚  䗪虫二十枚，熬，去足上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合顿服之，新血下如豚肝。
  7.产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽；不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。方见病中。
【点评】产后腹痛是本篇讨论的重点，以上4节论述产后腹痛的证治。血虚内寒，是产后腹痛的常见证型，血虚内寒则见腹中拘急，绵绵而痛，血虚当补，内寒当温，故用治寒疝病的“当归生姜羊肉汤主之”，此亦“形不足者，补之以味”治则之体现。
  产后腹病，烦满不得卧者，病在气滞血瘀，治以行气和血，用枳实芍药散。方中枳实破气而行血中之滞，芍药“除血痹”而和血止痛，二味为散，用大麦粥下之，和胃安中。
  若腹中有干血着脐下，少腹坚痛者，法在破血祛瘀，取下瘀血汤。方中用善攻干血的䗪虫，去其败血；桃仁活血祛瘀生新；大黄荡涤瘀浊。仲景在原方中用蜜以缓峻猛，用酒以减苦寒，用丸药以纡徐药力，以尽搜逐之功。
  若瘀血内结兼阳明腑实者，治分先后缓急，先用大承气汤泄热通腑。若攻下后瘀血仍在者，可选用下瘀血汤治其血瘀。
  综上，仲景治产后腹痛四法中有三法为瘀血而设，故后世医家总结为 “产后多瘀”。
8.产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕，汗出，虽久，阳旦证①续在耳，可与阳旦汤。即桂枝汤，方见下利中。
9.产后中风，发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。
  竹叶汤方
  竹叶一把葛根三两防风桔梗桂枝人参甘草各一两附子一枚，炮大枣十五枚生姜五两
  上十味，以水一斗，煮取二升半，分温三服，温覆使汗出。头项强，用大附子一枚，破之如豆大，煎药扬去沫。呕者，加半夏半升洗。
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①阳旦证：指太阳中风表证，即桂枝汤证。
【点评】以上2节论述产后中风的证治。产后营卫俱虚，易感受风邪侵袭，风邪中于表，数十日不解，表证仍在者，用阳旦汤(即桂枝汤)解表祛邪，调和营卫。
竹叶汤方证是产后中风兼阳虚，系产后素体阳气不足，又感受风热之邪所致。病邪在表则发热、头痛；阳气亏虚，虚阳上扰则面部潮红，气喘。病至虚实夹杂之际，若但解表邪则虚阳易脱；若纯补阳扶正则表邪不解，治宜扶正祛邪，表里兼治，用竹叶汤。方中竹叶、葛根、桔梗外散风热之邪，兼以养阴生津；桂枝、防风配伍，相辅相成，祛风散邪；参、附与姜、枣相配伍，益气扶阳，固里之虚脱。诸药共用有疏风清热，益气扶阳之功。本方是表里同治、扶正祛邪法之代表方剂。
  10.妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。
  竹皮大丸方
  生竹茹二分石膏二分桂枝一分甘草七分白薇一分上五味，末之，枣肉和丸如弹子大，以饮服一丸，日三夜二服。有热者倍白薇，烦喘者加柏实一分。
【点评】此节论述产后虚热烦逆的证治。对于“妇人乳中虚”句，多数注家作“妇人乳，中虚”读，谓妇人在产后的哺乳期间，因乳汁过多，则中焦虚乏，如赵以德、唐宗海等；亦有释为新产妇人，气血受损，中焦受气取汁乏源，乳内空虚，无奶哺儿者，如陶葆荪。以上两解虽一则乳汁多，一则乳汁少，但在中焦虚乏的认识上是一致的，可互参。
竹皮大丸的配伍体现了“安中益气”的治法。方中生竹茹、石膏、白薇清热止呕除烦以安中；桂枝、甘草、大枣甘温扶阳以建中益气。全方寒热同伍，调阴和阳，安中益气，相得益彰。
11.产后下利虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之。
白头翁加甘草阿胶汤方
白头翁甘草阿胶各二两秦皮黄连  柏皮各三两上六味，以水七升，煮取二升半，内胶令消尽，分温三服。
【点评】仲景治热利下重，取白头翁汤清热凉血解毒，燥湿止利。本证下利因发生于产后，必血虚阴亏，故加阿胶、甘草滋阴养血，补虚安中，并能缓解黄连、黄柏之苦寒之性。此方不仅可治疗产后下利，亦可用于一般阴虚热利。
“虚极”二字宜活看。产后气血本虚，又兼下利伤阴则气血更虚，两虚相得，故谓之“虚极”。
附方
千金三物黄芩汤治妇人在草蓐①，自发露得风，四肢苦烦热，头痛者与小柴胡汤；头不痛但烦者，此汤主之。
黄芩一两苦参二两干地黄四两上三味，以水八升，煮取二升，温服一升，多吐下虫。
千金内补当归建中汤治妇人产后虚羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少气，或苦少腹中急摩痛引腰背，不能食饮；产后一月，日得服四五剂为善，令人强壮宜。当归四两桂枝三两芍药六两生姜三两甘草二两大枣十二枚上六味，以水一斗，煮取三升，分温三服，一日令尽。若大虚，加饴糖六两，汤成内之，于火上煖令饴消。若去血过多，崩伤内衄不止，加地黄六两，阿胶二两，合八味，汤成内阿胶。若无当归，以芎劳代之。若无生姜，以干姜代之。
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①草蓐：指草席。即临产之时。

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