妇人杂病脉证并治第二十二

妇人杂病脉证并治第二十二

2020-05-09 10:10:35

妇人杂病脉证并治第二十二
1.妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热人血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。方见呕吐中。
2.妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热人血室，治之无犯胃气及上二焦，必自愈。
3.妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除脉迟，身凉和，胸胁满，如结胸状，谵语者，此为热人血室也，当刺期门，随其实而取之。
4.阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出，当刺期门，随其实而泻之，然汗出者愈。
【点评】以上4节与《伤寒论》太阳、阳明病篇的条文相同，阐述热入血室的证治。“血室”，历代医家有三种解释，一指冲脉；一指肝；一指子宫(即胞宫)。虽然三者或有经络相连，或在功能上密切相关，但从本篇所论热入血室来看，有“经水适断”；有“经水适来”，所以把“血室”定位为子宫较为准确。
热入血室证其发病与外感及月经有关，是外邪化热，乘虚内陷血室引起的。其临床特点除了经水的变化之外，第1节突出了寒热发作有时，故治用小柴胡汤和解之；第2、3、4节强调了“谵语”，此是着眼处，其谵语的表现特点是“昼日明了，暮则谵语，如见鬼状”，与血热扰肝相关，盖肝主语，热扰肝魂，肝魂迷乱，则发谵语。正如唐容川在《金匮要略浅注补正》中所强调：“此谵语在下焦血室，与寻常访语不同”，既非热结阳明，亦非痰蒙心窍，更不是表邪未解，故治之不可误用汗吐下诸法，以免扰动上焦之气或损伤胃气；或行针刺——刺肝之募穴期门，以泻侵扰肝经之瘀热实邪。
5.妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。
半夏厚朴汤方《千金》作胸满，心下坚，咽中帖帖，如有炙肉，吐之不出，吞之不下。
半夏一升厚朴三两茯苓四两生姜五两干苏叶二两上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
【点评】妇人自觉咽中如有物梗阻，妨碍吞咽，咯之不出，咽之不下，后人称此为“梅核气”。如吴谦在《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略注·妇人杂病》说：“咽中如有炙脔，谓咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出，咽之不下者，即今之梅核气病也。此病得于七情郁气，凝涎而生。”尤怡在《金匮要略心典》指出：“此痰凝结气，阻塞咽嗌之间。”本病多由七情郁结，气机不畅，津凝为痰，气郁痰凝，阻滞胸咽所致，已为诸多注家所共识。唯徐彬在《金匮要略论注》对本病的成因有血分寒凝气滞之论，说：“乃气为积寒所伤，不与血和，血中之气溢，而浮于咽中，得水湿之气，而凝结难移。妇人血分受寒，多积冷结气，最易得此病，而男子间有之。”徐氏在病机上提出的“寒”字，对我们全面认识半夏厚朴汤方证颇有启示作用。
半夏厚朴汤由半夏、厚朴、茯苓、生姜、苏叶组成。方中半夏化痰开结，厚朴下气降逆，茯苓化饮渗利，生姜降逆气散痰结，苏叶芳香疏散，宣肺疏肝行气。诸药用，达理气降逆，化痰散结之功效。
6.妇人脏躁，喜悲伤欲苦，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。
甘麦大枣汤方
甘草三两小麦一升大枣十枚上三味，以水六升，煮取三升，温分三服，亦补脾气。
  【点评】此节论述脏躁的证治。脏躁属情志病，脏躁之“脏”系指病变部位，由于五志均为五脏所主，情志之病责之五脏。脏躁病因以内伤为主，内伤虚损不足是发病之基础，情志内伤是脏躁发病的常见病因。由于情志不舒，肝郁化火，伤阴耗液，或思虑过度，暗耗营血，心脾两伤，以致脏阴不足，心神失养，躁扰不宁，便可发生脏躁证。即常常无故悲伤欲哭，情绪变幻无常，并见频频呵欠、伸懒腰等。从对历代167例脏躁医案的统计可见，脏躁症状频率出现较高的除了悲伤、哭泣之外，还有烦躁、哭笑无常、失眠、抑郁、胸闷、心慌、精神恍惚等临床表现。治宜补益心脾，安神宁志，方用甘麦大枣汤。
甘麦大枣汤由甘草、小麦、大枣三味药组成。方中用小麦能养心健脾疏肝，兼以安神宁志；甘草、大枣味甘健脾补土，并能缓急止躁。诸药合用，共奏补益心脾，安神宁志之功。甘麦大枣汤广泛应用于神志病。
7.妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之；涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
小青龙汤方见痰饮中。
泻心汤方见惊悸中。
  【点评】此节论述寒饮误下成痞的先后治法。治寒饮吐涎沫用小青龙汤，治痞用泻心汤。对于泻心汤，魏荔彤《金匮要略方论本义》谓：“江心汤，在《伤寒论》中，为方不一，亦当合《伤寒求其治法。“此论对本证的治法，颇有指导意义。
8.妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚。
在上呕吐涎唾，久成肺痈，形体损分 ①。在中盘结，绕脐寒疝；或两胁疼痛，与脏相连；或结热中，痛在关元，脉数无疮，肌若鱼鳞，时着男子，非止女身。在下未多，经候不匀，令阴掣痛，少腹恶寒；或引腰脊，下根气街 ②，气冲急痛，膝胫疼烦；奄忽眩冒，状如厥癫；或有忧惨，悲伤多嗔③。此皆带下④，非有鬼神。
久则赢瘦，脉虚多寒；三十六病，千变万端；审脉阴阳，虚实紧弦；行其针药，治危得安；其虽同病，脉各异源；子当辨记，勿谓不然。
9.问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也?师曰：此病属带下。何以故?曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之?其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。
温经汤方
吴茱萸三两当归二两芎劳二两芍药二两人参二两桂枝二两  阿胶二两生姜二两牡丹皮二两，去心甘草二两半夏半升麦门冬-升，去心
上十二味，以水一斗，煮取三升，分温三服。亦主妇人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。
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①形体损分：意指损伤阴分面形体消瘦。
②气街；穴名，在腹股沟稍上方，当脐中下5寸，距前正中线2寸处。又名气冲，为
冲脉起始之处。
③多嗔：时常发怒或生气。
④带下：有广义、狭义之分。狭义的带下，专指妇女赤白带下。广义的带下，泛指妇女经带诸病。此为泛指。
⑤三十六病：即本书首章(金匮要略·脏腑经络先后病脉证》13节“妇人三十六病
实泛指妇科多种复杂的疾病。
【点评】第8节是妇人杂病的总纲，论述了妇人杂病的病因、病机及证候及诊治要领。第9节承上条提出方治。把两条紧密联系起来对理解温经汤方证十分重要。
第8节“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚。“是言妇人杂病之各种病因、导致多种经水之病，其中寒凝瘀滞又最为常见。但各因其人之脏腑经络体质之差异，发病則寒热虚实有差刖，其证情相当复杂。原文列举了多种经水之病的表现，从证候分析，病在上，胸肺受病、呕吐涎唾，久成肺痿(丹波元胤认为“痈”，当是“疼”字之误)。在中，肝脾受病，寒化則绕脐寒疝，或两胁疼痛；热化则病在吴元，肌粗若鱼鳞，脉数。在下则子宫受病，经候或前或后，每不应期而致，且经行不畅，阴中掣痛，少腹惡寒，或引腰脊，或连气街，冲气急痛，且膝胫亦疼烦等。
第9节是张仲景所示的一个典型病例，“妇人年五十所”为绝经期，围绝经期可引起诸多脏腑功能失调，以此演变为诸多复杂病证，温经汤是治疗该期的代表方。言“妇人年五十所……温经汤主之。亦主妇人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血、或月水来过多，及至期不来。“本方是调经的主要方剂，方中以温、养为主，兼以祛瘀，亦正是针对妇人杂病“虚、积冷、结气”之病因病机而设。从组方用药来分析，温经汤中有麦门冬汤之组分治疗病在上的肺痿，有吴茱萸汤、当归建中汤之组分治疗在中肝脾之病候，有胶艾汤之组分治疗经候不调。还有桂枝茯苓丸之组分温经化瘀，当归四逆汤加吴茱萸生姜汤之组分暖肝散寒等。温经汤的组方用药特点体现了以温为主，温中寓养，活血祛瘀，气血双补，寒热并用。正基于此，陈修园《女科要旨)指出：“(全匮)温经汤一方，无论阴阳、虚实、闭塞、崩漏、老少，善用之无不应手取必。“从古今临床应用来看，温经汤用于治疗月经慧期、崩漏、痛经、不孕、产后虚寒、更年期综合征、月经期哮喘、女性厥阴寒闭型不寐等，均有效验。
10.带下经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之。
土瓜根散方肿亦主之。
土瓜根芍药桂枝䗪虫各三两上四味，杵为散，酒服方寸匕，日三服。
【点评】此节论述血瘀而致月经不调的证治。由于瘀血阻滞胞宫，冲任失调，经行不畅，或不能按期而至，或是一月出现两次月经，治宜行瘀通经，用土瓜根散。方中土瓜根通经消瘀血；座虫破瘀通经；桂枝温通血脉；芍药通痹调营。药虽四味，共奏破瘀行血，调营通经之功。
11.寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，此名曰革，妇人则半产漏下，旋覆花汤主之。旋覆花汤方见五脏风寒积聚篇。
  【点评】妇人半产漏下属瘀阻湿寒所致者，用旋覆花汤以开结通络，行瘀止漏。寒虚相搏，未致瘀阻的半产漏下，非本方所宜。
12.妇人陷经①，漏下黑不解，胶姜汤主之。臣亿等校诸本无胶姜汤方，想是前妊姬中胶艾汤。
【点评】原方散佚，临床宜根据其病机特点，以养血温经止漏为治。
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①路经：此指妇女经血下，下血日久不止之证。
13.妇人少腹满如敦①状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之。
大黄甘遂汤方
大黄四两甘遂二两阿胶二两上三味，以水三升，煮取一升，顿服之，其血当下。
【点评】此节论述妇女水血互结在血室的证治。水与血均为有形之物，二者相合为邪聚结于血室，故少腹满如敦状；水血互结于血室，影响了膀胱的气化功能，则小便微难而不渴。治当“随其所得而攻之”，用大黄甘遂汤攻瘀逐水以破结。方中大黄攻瘀血；甘遂逐积水；阿胶补血，诸药合用，瘀水同治，攻补兼施。《类聚方广义》称此方“凡经水不调，男女癃闭，小腹满痛者，淋毒沉滞者皆能治之。”
14.妇人经水不利下，抵当汤主之。亦治男子胱满急有瘀血者。
抵当汤方
水蛭三十个，熬虻虫三十个，熬，去翅足桃仁二十个，去皮尖大黄三两，酒浸上四味，为末，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。
  【点评】抵当汤为攻下逐瘀之代表方剂，对于经水不利所致的瘀血实证适宜。
15.妇人经水闭不利，脏坚癖不止②，中有干血，下白物③，矾石丸主之。
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①敦：古代盛粮食的器具，口底皆锐，腰部硕大突出。少腹部如敦状，是形容少腹胀满并隆起如球形。
②脏坚脚不止：脏，指子脏，即子宫；坚，指坚硬的积块；止，作“除”去“解。脏坚癖不止，谓子宫内有坚硬积块不去。
③白物：即白带。
矾石丸方
矾石三分，烧杏仁一分上二味，末之，炼蜜和丸枣核大，内脏中①，剧者再内之。
  【点评】此节论述瘀积兼挟湿热带下的证治。干血内积子宫，不但致经行不畅或经闭不行，而且因内有积血，瘀滞气机，致湿热蕴阻，继发湿热带下，而“下白物”。治以矾石丸燥湿清热止带。方中矾石清热燥湿，解毒杀虫，化腐收敛；杏仁利气开闭，润燥行血。矾石丸为坐药，纳入阴中，既能清热燥湿而止白带，又能内润干血而去坚癖。此是仲景运用外治法治疗带下病的范例。临床上，本方可用治女性外阴瘙痒、宫颈炎、真菌性阴道炎、滴虫性阴道炎等带下病属于瘀积兼湿热者。
16.妇人六十二种风，及腹中血气刺痛，红蓝花酒主之。
红蓝花酒方疑非仲景方。
红蓝花-两上一味，以酒一大升，煎减半，顿服一半，未止再服。
  【点评】此处六十二种风具体所指待考，不宜作强解。主症腹中刺痛，当为瘀血所致，结合“六十二种风”文，腹痛亦与感受风邪相关。方以专于行血活血的红蓝花(红花)，加酒煎以助运行。《金匮要略心典》谓：“红蓝花苦辛温，活血止痛，得酒尤良，不更用风药者，血行而风自去耳。”
17.妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。
当归芍药散方见前妊中。
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①内脏中：指放人阴道中。
18.妇人腹中痛，小建中汤主之。
小建中汤方见前虚劳中。
19.问曰：妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也?师曰：此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。方见虚劳中。
  【点评】此节论述肾气虚弱转胞的证治。胞，指膀胱。所谓转胞，是膀胱之系回旋曲折或扭转，以致排尿功能受阻的病证。由于水道闭阻，浊阴无从排泄，遂逆而上冲，妨碍肺气的肃降，故烦热，倚息，不能平卧。由于病不在胃，则饮食如故。此外，常伴小腹急胀而痛。原文主张“宜肾气丸主之”，表明本证是肾气虚弱，膀胱气化不行所致。
20.蛇床子散方，温阴中坐药。
蛇床子散方
蛇床子仁
上一味，末之，以白粉少许，和令相得，如枣大，绵裹内之，自然温。
21.少阴脉滑而数者，阴中即生疮，阴中蚀疮烂者，狼牙汤洗之。
狼牙汤方
狼牙三两上一味，以水四升，煮取半升，以绵缠箸如茧，浸汤沥阴中，日四遍。
【点评】本篇蛇床子散、狼牙汤，以及15节的矾石丸皆为妇女杂病的外治方，都可用于带下。其中，矾石丸和蛇床子散均为坐药，矾石九用于瘀阻气滞，酿生湿热的带下证，以带下黄稠量多臭秽为主，或阴痒；蛇床子散用于阳虚兼寒湿的阴冷证，可见
带下清稀色白，或阴痒，或少腹冷痛等。狼牙汤用于下焦湿热的阴疮，前阴糜烂成疮，或阴痒，或灼热疼痛。
22.胃气下泄，阴吹而正喧，此谷气之实也，膏发煎导之。
膏发煎方见黄痕中。
【点评】此节论述津亏胃肠燥结阴吹的证治。尤怡《金匮要略心典》释之明确：“阴吹，阴中出声，如大便矢气之状。连续不断、故曰正喧。谷气实者，大便结而不通，是以阳明下行之气，不得从其故道，而乃别走旁窍也，猪膏发煎润导大便，便通，气自归矣。”
23.小儿疳虫蚀齿方疑零仲景方。
雄黄葶苈上二味，末之，取腊日猪脂，熔，以槐枝绵裹头四五枚，点药烙之。
【点评】小儿疳虫蚀齿显非妇人杂病，实属口齿类疾病。

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