伤寒论之辨太阳病脉证并治上（六）

伤寒论之辨太阳病脉证并治上（六）

2020-04-30 10:05:12

●【原文】
太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。方五。[16]
【注释】
①温针：针灸的一种方法，用针针于一定穴内，以艾裹针体而蒸烧之，以冀发汗。
②坏病：因治疗错误致病情发生恶化，症候变乱。
③不中与：不适用的意思。
【白话解】
太阳病第三天，已经用了发汗的方法，或者用了吐法，或者用了攻下法，或者用了温针的方法，病情仍然不解除的，这就是坏病，桂枝汤已不再适用。对于坏病，应该详细诊察其脉象、症状，了解使用了何种错误治法及演变为何种病症，因证立法，随证治疗。桂枝汤本来是解肌和营的方剂，适用于太阳中风证。如果病人脉象浮紧、发热、不出汗，属太阳伤寒证，不可用桂枝汤治疗。医者务必记住这一点，千万不要表实发生错误。
【解析】
病在太阳，当需汗解。仲景根据有无自汗出将太阳病分为伤寒、中风两型，以发汗、解肌二法治疗之。无汗者用麻黄汤，有汗者用桂枝汤。如用麻黄汤治疗中风，则药过病所，往往大汗致变；反之如用桂枝汤治疗伤寒，则药力不达，而往往贻误病情。
●【原文】
若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。[17]
【注释】
酒客：平素嗜好饮酒的人。
【白话解】
平素嗜酒的人，如果患了太阳中风证，不能用桂枝汤治疗、如果服用了桂枝汤，就会出现呕吐，这是因为嗜酒的人多湿热内蕴，而桂枝汤是辛甘温之剂，用后更助热留湿的缘故。
【解析】
本条的意义，是提示医者治病用方，不但要方与症相符，而且要注意患者的平素嗜好，否则就不会收到预期的效果。但也应当灵活看待，嗜酒的人并不一定都不喜甘甜，相反，不是酒客，也会内蕴湿热，桂枝汤同样忌用，还应作具体分析，要领会其精神实质。
●【原文】
喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳。方六[18]
【注释】
喘家：素有喘病的人。
【白话解】
宿有喘疾的病人，患了太阳中风证，引动喘疾发作的，用桂枝汤加厚朴、杏仁治疗最好。
【解析】
素来有喘病宿疾的病人，外受风寒，这时除具有桂枝证外，还可见气逆作喘。桂枝证自应治以桂枝汤，喘乃肺气上逆，则应加人宣降肺气之品以治喘，厚朴、杏仁长于宣降肺气，所以加用之。
●【原文】
凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。[19]
【白话解】
凡是内热炽盛的病人，如果服用桂枝汤而发生呕吐的，以后可能会出现吐脓血的变症。
【解析】
此承酒客慎用桂枝汤而进一步阐述误投后可能出现之变症。服桂枝汤引起呕吐，在排除患者精神因素及肝胃气逆等情况下，应做进一步观察。如兼具口干、咽燥、舌红苔黄等肺胃蕴热，或阴虚阳旺体质，服用辛通之剂桂枝汤，可加重肺胃燥热，不仅可为胃气格拒而吐，亦可伤及血络，导致出血。
●【原文】
太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。方七。[20]
桂枝三两，去皮芍药三两甘草三两，炙生姜三两，切大枣十二枚，掰附子一枚，炮，去皮，破八片
右六味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。本云，桂枝汤今加附子，将息如前法。
【注释】
①漏：渗泄不止的意思，在这里是形容汗出不断。
②小便难：小便不通畅。
③急：拘急，屈伸运动不得自如。
【白话解】
太阳病，发汗太过，导致汗出淋漓不止、病人怕风、小便排出不畅、四肢微感拘急疼痛、屈伸困难，用桂枝加附子汤主治。
桂枝加附子汤方
桂枝三两(去皮)，芍药三两，甘草三两(炙)，生姜三两(切片)，大枣十二枚(剖开)，附子一枚(炮制，去皮，破成八片)。以上六味药，加水七升，煎煮成三升，去掉药渣，每次温服一升。旧本说：现用桂枝汤加入附子，其调养护理的方法同前。
【解析】
太阳病，本当治以发汗，但必须是微汗，始得邪去表解、若服药后大汗淋漓，不但病不能除，反能产生种种变症。经发汗后漏汗不止，是卫阳伤而卫外不固。病人恶风，有两种可能，一是表邪未尽，二是卫阳虚弱。汗多不仅伤阳，同时也必伤阴，阴液不足则小便难而不畅。阳气阴液俱虚、筋脉得不到温煦濡养，则四肢微急难以屈伸。本症漏汗恶风，仅是卫阳虚，而未达肾阳虚的地步，澧难肢急，也仅是暂时液脱不继，而未到真阴耗竭的程度，况且病机侧重在卫外不固，所以治疗不需四逆诸方，只用桂枝汤加附子一味以温经散寒复阳固表为主，阳复则表固汗止，汗止则液复，而漫难肢急自愈。这正是治病求本的科学价值所在。
●【原文】
太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。促，一作纵。方八[21]
桂枝三两，去皮甘草二两，炙生姜三两，切大枣十二枚，掰右四味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。本云，桂枝汤今去芍药，将息如前法。
【注释】
胸满：即胸闷的意思。
【白话解】
太阳病，误用攻下之后，出现脉象急促、短促，胸部胀闷的，用桂枝去芍药汤主治。
桂枝去芍药汤方
桂枝三两(去皮)，甘草二两(炙)，生姜三两(切片)，大枣十二枚(剖开)。以上四味药，用水七升，煎煮成三升，去药渣，每次温服一升。旧本说：现用桂枝汤去掉芍药，调养护理方法同前。
【解析】
太阳病误用下法，最易发生表邪内陷的变症。本证胸满乃胸阳受到损伤而失于展布所致，然而胸阳虽伤但邪并未全陷，仍有欲求伸展之势，主要反映在脉势急促上，如果脉不急促，则正伤甚而无力抗邪，邪必全陷。本证的脉促是胸阳被遏求伸，就其本质来说，是胸阳不足，阴邪溢漫，所以仍用桂枝汤之辛甘，温通阳气，祛邪出表，因芍药酸寒，于阳虚被遏不宜，去而不用，这样就更利于发挥温通阳气的作用。
●【原文】
若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。方九。[22]
桂枝三两，去皮甘草二两，炙生姜三两，切大枣十二枚，擘附子一枚，炮，去皮，破八片右五味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。本云，桂枝汤今去芍药加附子，将息如前法。
【白话解】
如果误下后出现胸部满闷、脉微、畏风寒较重的，用桂枝去芍药加附子汤主治。
桂枝去芍药加附子汤方
桂枝三两(去皮)，甘草二两(炙)，生姜三两(切片)，大枣十二枚(剖开)，附子一枚(炮制，去皮，破成八片)。以上五味药，用水七升，煎煮成三升，去掉药渣，每次温服一升。旧本说：现用桂枝汤去掉芍药加入附子，其调养护理方法同前。
【解析】
对于本证之治法，或谓病人漏汗不止，阴阳俱伤，为何还要加大辛大热的附子?这是因为本病的根本在于阳虚，而不是阴虚，治疗时不能用养阴药，只能以扶阳而达到解表之目的，故用附子温经扶阳，阳复则表气固，表固则汗止，汗止则阴液不再外泄，诸症可解。

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